佛政发〔2010〕35号
佛坪县人民政府
关于印发佛坪县2011年度新型农村合作
医疗实施方案的通知
各乡镇人民政府，县政府各工作部门、直属机构：
现将《佛坪县2011年度新型农村合作医疗实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。
佛坪县2011年度新型农村合作医疗实施方案
第一章 总 则
第一条 为加快全县新型农村合作医疗制度建设步伐，有效防止农民因病致贫、因病返贫，提高农民健康水平，促进农村经济社会全面发展，根据中、省、市关于新型农村合作医疗制度的有关政策，结合我县实际，制定本方案。
第二条 新型农村合作医疗(以下简称新农合)是由政府组织、引导和支持，农民以家庭为单位自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
第三条 新农合制度的推行和实施列入各乡镇及县政府各有关工作部门的目标责任制考核，并纳入当地经济和社会发展总体规划。
第二章 参加对象及其权利和义务
第四条 凡户口在本县内的农业人口，均可自愿参加新农合。
第五条 参合农民享有以下权利
（一）享受规定的医疗费用补偿；
（二）享受规定的医疗卫生保健服务；
（三）对新农合提出建议和意见；
（四）了解本县新农合制度的相关政策规定。
第六条 参合农民必须履行以下义务
（一）遵守新农合的有关规章制度；
（二）妥善保管《佛坪县新型农村合作医疗证》和相关文书及就医与报销凭证；
（三）检举揭发和抵制各种破坏干扰新农合制度实施的人和事。
第三章 管理监督机构及职责
第七条 县委、县政府统一领导全县新农合工作，成立由县长任主任，主管副县长任副主任，计划（物价）、教育、农业、民政、公安、审计、财政、卫生、计生、统计、广电、药监等部门负责人为成员的佛坪县新型农村合作医疗管理委员会（以下简称县合管委），下设佛坪县新农合管理委员会办公室。
县合管委的主要职责
（一）负责新农合工作实施方案、管理办法的制定、修订和组织实施；
（二）负责新农合工作指导与协调；
（三）管理合疗基金，对年度预算、决算情况进行审查；
（四）监督检查乡镇及相关部门新农合政策、制度执行情况并实施奖惩。
县合管委成员单位的主要职责
发展计划（物价）部门负责将新农合列入全县国民经济与社会发展规划，列入全面建设小康社会指标体系，积极争取上级项目支持，加快农村医疗机构建设；完善医药价格监管政策，加强监督与管理；
财政部门负责落实各项财政补助政策，及时足额将财政补助资金安排到位，合理预算新农合经办中心的工作经费，为各乡镇提供筹资专用票据，督促各乡镇完成筹资任务；
卫生部门负责全县新农合的具体业务和医疗服务的监督工作；
民政部门负责做好对“五保户”和特困户农民的新农合个人缴纳资金补助及医疗救助工作；
计生部门负责做好对独生子女户、双女户农民的新农合个人缴纳资金的补助工作；
审计部门负责对全县合疗基金的使用情况进行审计；
广电部门负责全县新农合政策宣传和新闻报道工作；
公安部门负责按户籍提供农户家庭成员人数和基本情况；
农业部门负责配合乡（镇）及卫生部门做好政策宣传，动员和引导农民积极参加新农合；
统计部门负责提供全县农业人口和农户基本情况；
药监部门负责全县医疗机构药品质量的监督管理工作；
教育部门负责在全县中小学生中开展新农合政策宣传。
第八条 成立由相关部门和参合农民代表组成的县新农合监督委员会，对新农合工作决策、管理以及运行情况进行监督。主任由县纪委书记担任，副主任由县人大、县政协领导兼任，成员由监察局、审计局、卫生局、乡镇农民代表组成。
主要职责
监察局：检查、监督合疗基金封闭运行、专款专用、收支平衡等情况及有无挤占、挪用、截留、贪污等问题；
审计局：监督、纠正相关部门在合疗基金运行中出现的问题；
卫生局：检查、监督新农合定点医疗机构的医疗收费、诊疗服务情况；
参合农民代表：监督新农合基层经办点合疗基金运行情况、补偿公示到位情况及有无超范围、超标准补偿等问题。
第九条 设立佛坪县新型农村合作医疗经办中心（与县合管委办公室合署办公，以下简称县合疗办），科级全额事业单位，编制5人，作为县新农合工作具体业务经办机构，接受县合管委的领导，隶属县卫生局管理。其职责
（一）收集、报告、解决新农合运行中的问题；
（二）经办新农合的各项业务工作；
（三）负责全县合疗基金的管理和使用；
（四）编制合疗基金的预、决算方案；
（五）检查、审核医疗机构的收费情况和服务质量；
（六）负责相应的配套服务及信息的统计与反馈；
（七）办理县合管委交办的其他事项。
第十条 各乡镇设立新型农村合作医疗领导小组。其主要职责
（一）负责辖区内新农合制度推行工作的组织、领导和协调，解决新农合工作中的具体困难和问题；
（二）负责本辖区参合农民的调查登记和政策宣传，承担辖区新农合业务咨询工作；
（三）负责辖区新农合资金农民缴纳部分的收缴、上解等工作；
（四）负责新农合工作信息的收集、反馈与报告；
（五）建立和完善本乡镇新农合各项规章制度，监督检查本乡镇定点医疗机构执行政策情况，办理县合管委及县合疗办交办的其他工作。
第十一条 各行政村成立新农合管理小组，负责本村新农合政策的宣传，协助乡镇做好本村合疗基金农民个人缴纳部分的收缴上解等工作，监督本村新农合工作的运转情况。
第四章 基金筹集与管理
第十二条 合疗基金实行农民个人缴费、集体扶持、政府资助的筹资机制。鼓励企业和个人捐助。
第十三条 合疗基金由中央、省、市、县财政补助资金和农民个人缴纳资金组成。
（一）中央、省、市、县按比例为参合农民每人补助120元；
（二）农民每人暂缴纳30元，今后随经济发展和政策逐步调整；
（三）“五保户”、特困户参加新农合由民政部门按照有关规定予以解决；
（四）独生子女户、双女户参加新农合由计生部门按照有关规定予以解决；
（五）集体经济在财力许可的情况下，可对本村（组）参合农民给予适当扶持；
第十四条 筹资方式
（一）中、省、市、县财政补助的资金按照参加新农合的实际人数，由县财政直接划转到县合疗基金财政专户。
（二）农民以户为单位参加新农合，每年度缴费一次。个人缴费部分由乡镇政府组织按户筹集，对参合农户开具省财政部门统一印制的专用票据，并在合作医疗证上注明缴费情况。
（三）各乡镇人民政府每年12月31日以前，将收缴的下年度个人缴纳资金和乡镇、村集体扶持资金一并上缴合疗基金专户。
第十五条 合疗基金实行乡筹县管制度，在县合管委的领导下，由县财政局统一管理。县财政局、合疗办在县合管委确定的国有商业银行设立合疗基金专用账户，年初编制合疗基金年度预算，报县卫生局、财政局审核，由县政府批准实施；年末编制合疗基金年度决算，接受县新农合监督委员会和县审计局的监督审计。
第十六条 合疗基金分为大病统筹基金、门诊统筹基金和风险基金。其中风险基金每年按筹集基金总额的3%提取，达到年筹资总额的10%后，不再提取。
第十七条 合疗基金实行“专账管理、专户储存、专款专用、凭据支付、定期核算、日清月结、按季公布、按年审计、帐目公开、接受监督”的原则，严禁挪作他用。
第十八条 县合疗办要严格按照制度规定，对参合农民统一建档，设置统一的总帐，明细帐（台帐）。实行微机记帐与手工记帐并行，记帐到户到人，做到严格管理，规范运行。
第十九条 合疗基金出现亏损时，经县合管委研究，动用基金结余进行弥补，基金结余不足以弥补亏损时，使用风险基金，仍然不能弥补亏损时，由县财政给予适当支持，同时对下年度补偿方案进行调整。
第二十条 新农合统筹基金使用范围包括
（一）用于参合农民患病在规定的医疗机构就诊住院符合规定的医药费用补偿；
（二）用于参合农民在规定的医疗机构就诊符合规定的门诊医药费用补偿；
（三）用于符合计划生育政策住院分娩费用及新生儿费用的补偿；
第二十一条 风险基金用于大病统筹基金的财务透支和特殊情况的应急，其管理和使用执行省市有关规定。
第二十二条 基金补偿按照以“收定支、略有节余”的原则，采取单病种定额付费和按比例补偿两种方式进行补助。大病统筹基金当年结余大于大病统筹基金总额的25%时，当年可进行二次补偿。
第二十三条 参合农民住院费补偿的形式和方法
（一）实行单病种定额付费制度，具体按照《汉中市新农合单病种定额付费管理标准（2010版）》及《市新农合管委会办公室、市卫生局关于进一步加强单病种定额付费管理的意见》（汉合疗办发〔2010〕12号）的要求执行。
（二）尚未确定为单病种定额付费标准的病种，根据医疗机构的级别不同，设定起付线或起报点，按比例进行补偿。
1.市境内二级及以下（包括二级）新农合定点医院起付线和报销比例：
县境内一级定点医疗机构，包括县内乡镇中心卫生院、卫生院起付线为100元/人次，符合新农合报销规定的费用扣除起付线后按照85%的比例报销。
县境内二级定点医院（县医院）起付线为250元/人次，符合新农合报销规定的费用扣除起付线后按照75％的比例报销。
县境外市上确定的二级定点医院起付线为450元/人次，符合新农合报销规定的费用扣除起付线后，按照60％的比例报销。
2.市内三级定点医院起付线为1500元/人次，符合新农合报销规定的费用扣除起付线后，按照45％的比例报销。
3.省级定点医院由省上统一设置起报点，纳入可报销范围的费用达不到起报点，参合患者全部自付，纳入可报销范围的费用达到起报点及以上者，全部纳入报销核算范围，按比例报销。起报点费用必须是一所定点医院连续住院发生的医疗费用，间隔住院发生的费用不能累计。
省级定点三级医院起报点为5000元，省级定点二级医院起报点为3500元，符合报销的住院费用报销比例为40%。
4.小儿科（14周岁及以下）患者，在省定点医院住院起报点按上述规定的60％执行。
5.一年内因患不同疾病，在县级及以上医院多次住院，只计算首次住院的起付线；患同一种疾病在不同级别的医院连续转诊住院，只计算最高级别医院的一次起付线。
6.定点医疗机构的中医药服务费用报销比例在同级别医院的基础上提高5个百分点。
7.百岁及百岁以上参合老人住院达到起付线且在新农合报销范围的费用按100%报销。
（三）非单病种使用医用特殊材料和血液费用实行按比例报销。使用国产医用特殊材料费用累计在2000元以内的（含2000元），按照40％的比例报销，高于2000元的按20%的比例报销。使用血液费按40%报销，但医院要事先告知患者本人或家属并签订使用协议书。使用进口医用特殊材料按照20％的比例报销。单病种使用特殊医用材料按照《汉中市单病种定额付费管理标准（2010版）》执行,单病种使用血液费按50%的比例报销。
（四）新生儿费用随参合母亲享受当年新农合各项补偿。
（五）设置年度补偿最高限额：每人每年新农合补助不超过30000元。对达到封顶线的个人，新农合不再进行二次补偿。
（六）在我市境外的新农合定点医疗机构住院治疗且医药费用超过起付线或起报点的病例，实行保底报销。实际报销比例应不低于20%，即在按报销方案计算后，如果参合农民实际报销所得金额与医疗总费用之比低于保底报销比例，则按照保底报销比例给予报销。
第五章 参合农民医疗住院的管理
第二十四条 实行持证就医制度。全县统一印制发放《佛坪县新型农村合作医疗证》，参合农民一户一证。参合农民必须持证到新农合定点医疗机构就诊，方可享受医药费用补偿。
第二十五条 实行外地就诊备案制度和转诊备案。
参合农民患病后，要优先选择新农合定点医疗机构就近就诊住院。县境内定点医院就诊住院在各医院农合科登记；因病情发展需要转诊到省、市新农合定点医院就诊住院的，须到县新农合经办中心备案。
参合者外出打工、经商、上学因急诊需住院治疗，可就近在当地合法医疗机构住院治疗，在住院治疗后3日内将患者参合基本情况、住院医疗机构基本情况、联系电话报县新农合经办中心备案（县合疗办电话：0916-8915669），否则不予报销。
参合农民在参合期间因婚配原因，户籍在省内由甲县迁往乙县者，由迁出县新农合经办中心向迁入县新农合经办中心开具证明（注明本人年度缴费及医药费用报销情况），在迁入县新农合经办中心注册登记，年度内享受迁入县参合农民同等医药费用报销待遇。
第二十六条 县级及县级以上参合农民用药执行《陕西省基本医疗保险和工伤保险药品目录》（2005年版）。定点医疗机构要严格控制住院患者药品费用支出比例，三级医院药品费用占住院总费用的比例控制在38%以内；二级医院药品费用占住院总费用的比例控制在45%以内；
县以下定点医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）统一使用由《陕西省新型农村合作医疗基本药物目录（2008版、试行）》、《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》（2009版）》和《陕西省基本药物增补目录（试行）》（陕卫药发〔2010〕356号）共同组成的“全省新农合报销药物目录”。目录内药物全部纳入新农合报销。乡镇卫生院药品费用占住院总费用的比例应控制在55%以内。
《陕西省基本医疗保险和工伤保险药品目录》以外的药品均为自费药品(儿科用药除外)，要严格控制自费药品。若确属病情需要，由经治医师提出用药方案，经患者或家属签字同意后，方可使用，自费药品比例不得超过住院药品费用的5%。
第二十七条 定点医疗机构非单病种人均住院费用限额管理。按季一个定点医疗机构的次均住院费用分别为：三级医院不得超过5000元，二级医院不得超过2000元，一级医院不得超过800元。四亩地卫生院不得超过1500元（仅限骨科）。
第二十八条 参合患者实施大型设备检查时应当严格掌握检查指征。大型设备检查（单项单次检查费用，三级医院在150元以上，二级医院在100元以上的检查项目）的阳性率，应当达到75%以上。其中：常规X线片检查阳性率≥50%；CT检查阳性率≥70%，MRI检查阳性率≥80%。但医院要事先履行知情同意续。
第二十九条 各定点医疗机构在使用目录内药品时，医嘱、处方、清单上的药品名称均应与目录内的药品名称相一致，不得使用别名，否则一律按自费药品处置。
第三十条 参合农民在定点医疗机构住院发生的医疗纠纷或医疗事故，按相关法律、法规处理。
第三十一条 新农合报销标准、程序、范围等必须在公开、公正、公平、透明的原则下实行公示。
第三十二条 新农合住院费用实行直通车报销制度
（一）参合农民在县境内定点医院（县医院、各乡镇卫生院）住院，属单病种定额付费的，患者在办理入院手续时，只交纳单病种定额包干费用中的自付部分，不交押金，不交定额自付以外的其他费用。合作医疗补偿部分在患者痊愈出院后，由经治医疗机构与县新农合经办中心结算。
属于非单病种的，住院医疗费用由患者先行支付,出院时由经治医疗机构按照合作医疗补偿规定进行结算。经治医疗机构垫付部分与县新农合经办中心结算。
（二）因急诊和长期在外打工患病的，在县境外合法的非定点医疗机构住院的参合农民，入院后3日内应向县新农合经办中心电话备案。出院后一月内应由患者本人或委托代理人持村委会出具的外出证明及经治医疗机构提供的相关医疗资料（住院发票、诊断证明、病历、每日费用清单）报经户口所在地乡镇卫生院农合科初审，县新农合经办中心复审后，在户口所在地乡镇卫生院农合科领取报销资金。补偿比例按照同级医院降低10％执行。此外在非新农合定点医疗机构就诊发生的医药费用，一律不予报销。
（三）对外伤住院的参合患者，暂时不明受伤原因或可能涉及第三者责任的，医院应主动告知县新农合经办中心，参合患者先自付医疗费用。待出院时持户口所在地乡镇政府出具的并由乡镇农合管理人员签字把关的受伤证明按程序审核、报销。补偿比例按照同级医院降低10％执行。对有第三者责任而定点医疗机构未在病例中明确记录且已经按照新农合政策给于患者报销的，经调查核实后一律不予报销，由经治医疗机构承担。
（四）在非法医疗机构就诊（住院、门诊）产生的医疗费用一律不予报销。
第三十三条 新农合统筹基金的补偿范围
（一）参合农民在定点医疗机构就诊住院，符合规定的药品费、一般检查费、化验费、放射费、手术费、材料费、普通床位费等；
（二）外出急诊患病及在县境外打工因病住院的参合农民，在当地新农合定点医疗机构住院治疗的医药费；
第三十四条 县合疗办根据医疗机构的申请及提供的材料对医疗机构进行现场审查，审查合格的报县合管委审批确定，并向社会公布。
第三十五条 定点医疗机构必须与县合疗办签订服务协议，明确双方的责任、权利和义务。
第三十六条 定点医疗机构的主要职责
（一）认真执行和宣传新农合政策、规定和制度；
（二）领导、组织本单位职工贯彻落实新农合的各项规定，制定本单位的管理办法；
（三）监督、检查本单位职工对新农合政策、规定、制度的执行情况，核对住院患者的有关证件；
（四）接受县合疗办的指导、监督和检查，协调处理新农合工作中存在问题。
第三十七条 不属于新型农村合作医疗统筹基金补偿范围的项目按照汉合疗办发（2008）10号文《关于印发汉中市新农合不予报销费用的项目（2008版）的通知》执行。
第六章 门诊统筹补偿管理
第三十八条 门诊统筹补偿范围：在我县本年度参加新农
合的农民患门诊常见病,在乡、村定点医疗机构产生的门诊费用和特殊慢性病门诊费用按规定给予补偿。
第三十九条 门诊补偿封顶线：参合患者门诊补偿整户封顶，封顶线为家庭当年参合人数乘以36元。
第四十条 门诊补偿比例： 乡镇卫生院门诊补偿的比例为符合报销费用的40%每人次。村卫生室门诊补偿的比例为符合报销费用的50%每人次。
第四十一条 门诊统筹予以补助的项目：治疗费、辅助检查费、门诊手术费、药品费、中医诊疗及中药费。
禁止乱检查、开“大处方”，用药处方不得超过五种药品，抗生素联合使用不得超过二个品种。当月同一病人、同一种病复诊率不得超出就诊人次的20%。
第四十二条 门诊统筹定点医疗机构接待患者时，乡镇卫生院每人次费用控制在40元以内；村卫生室每人次费用控制在30元以内。
第四十三条 门诊特殊慢性病限额报销按照《佛坪县新农合特殊慢性病门诊治疗限额报销管理办法及实施细则（试行）》（佛合疗办发〔2009〕7号）规定执行。报销标准根据基金运行情况另行通知。
第七章 定点医疗机构的管理
第四十四条 实行定点医疗机构制度。省级定点医疗机构由省合疗办认定；市级定点医疗机构由市合疗办认定；县级定点医疗机构由县合疗办认定。省、市、县级新农合定点医疗机构由省、市、县新农合管理机构按照医院管理水平、人员素质、设备情况和诊疗科目确定并实行动态管理，由医疗单位自愿申报，经省、市、县合疗办审查批准并签订《新型农村合作医疗定点医疗机构协议书》后，方可被确定为新农合定点医疗单位，并向社会公告。
（一）省、市、县合疗办通过协议方式,明确定点医疗机构与新农合的关系、权利、义务和医药费用控制的方法措施。
（二）定点医疗机构要遵守合作医疗有关制度、规定，履行协议，接受省、市、县合疗办的业务指导和监督。严格执行诊治原则，坚持合理用药，因病施治。合作医疗用药目录、诊疗项目、收费标准应向农民公示，接受农民的监督。
（三）定点医疗机构要接受省、市、县新农合监督委员会定期或不定期检查和监督，接受社会公开评议。经检查对不合格或评议满意率未达到85％的定点医疗机构，要作出通报批评、限期整改，整改仍不合格的取消定点医疗机构资格。被取消资格的定点机构在一年内不得重新申请。
（四）对违反规定虚挂病床、虚构项目收费，不合理使用一次性耗材、开大处方、不合理用药、乱检查、乱收费的医疗机构，省、市、县合疗办有权追缴不合理费用并视情节轻重给予警告、通报批评、取消定点医疗机构资格等处理。情节严重造成不良后果的依法追究有关人员的责任。
（五）各级定点医疗机构确定专人负责参合农民入院、出院资格审查和手续办理，住院费用报销和资金垫付等日常工作，定期将有关信息和报表向合疗办上报，并将政策调整情况和补偿报销情况及时向群众公布。
第八章 合作医疗的监督与管理
第四十五条 建立县、乡、村三级信息网络和统计报告制度。信息管理的主要任务是收集、整理、传递、贮存有关信息，为合作医疗的决策提供依据。
（一）各乡镇政府要确定一名专职或兼职信息员，将群众意见定期向县合疗办反馈。
（二）县合疗办负责对合作医疗信息进行汇总、统计、分析，定期向县合管委汇报执行情况，及时解决新农合运行中存在的问题，并及时将信息反馈到基层。
第四十六条 新农合工作实行公开、公示制度。县新农合经办中心、各定点医疗机构坚持做到公开服务项目、公开服务程序、公开服务价格、公开相关政策，在行政村定期公示参合农民住院报销名单及金额。
第四十七条 建立举报投诉制度。县合疗办设立投诉电话（0916－8915669），并在定点医疗机构设置意见箱。对举报投诉，县新农合经办中心要做好记录，派专人负责调查处理，在一个月内将调查处理情况反馈举报或投诉人。
第四十八条 实行合疗基金定期审计制度。审计部门每年对县新农合经办中心的合疗基金收支和管理情况进行一次审计。
第四十九条 实行社会监督。聘请有关监督机构的人员及老干部、人大代表、政协委员、村干部和有威望的村民代表为社会监督员，颁发聘书，对新农合工作进行经常性的监督。
第五十条 实行检查督导制度。乡、村两级新农合管理组织负责对本级的新农合工作开展情况进行经常性检查，县合疗办要经常开展新农合的检查督导工作。对检查结果进行评估并对存在的突出问题提出处理意见。
第五十一条 实行新农合工作汇报制度。各级新农合管理机构、经办机构要向同级政府汇报工作。
第五十二条 新农合实行考核制度。每年由县合管委对全县合疗工作进行考核，对做出突出贡献的单位和个人，由县政府予以表彰，对工作相对滞后的通报批评，对严重违反合作医疗有关规定，造成后果的，依法依纪追究责任。
第五十三条 参合农民有下列行为之一者，除追回已补偿的医疗费外，视情节轻重，给予批评、暂停合作医疗待遇，构成犯罪的，交由司法机关处理。
（一）将本户《佛坪县新型农村合作医疗证》转借给他人就诊的；
（二）利用虚假医药费收据、处方、冒领合作医疗资金的。
（三）同医疗机构相互串通、虚挂病床、虚开住院费用，套取合疗基金的；
（四）因本人原因、不遵守新农合办事程序，造成医疗费用不能报销而无理取闹的；
（五）私自涂改《佛坪县新型农村合作医疗证》、医药费收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药，违规检查及采取其他弄虚作假手段骗取新农合基金的；
（六）利用新农合定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的；
（七）不遵照医嘱，已达到临床出院标准而不出院的；
（八）其他违反新农合管理规定的行为。
第九章 附 则
第五十四条 本方案由县合疗办负责解释。
第五十五条 本方案自
抄送：市政府办公室，市卫生局，市合疗办。
县委，人大，政协，县纪委，人武部，法、检院。
佛坪县人民政府办公室
