佛政发〔2011〕22号
佛坪县人民政府
关于调整佛坪县2011年度新型农村合作医疗实施方案部分规定的通知
各乡镇人民政府，县政府各工作部门、直属机构：
为适应新农合筹资政策的变化，确保新农合制度健康平稳运行，根据汉中市合疗办、卫生局《关于认真学习贯彻陕合疗组发〔2011〕1号文做好2011年新农合工作的通知》（汉合疗办发〔2011〕4号），结合我县新型农村合作医疗工作运行情况，现将《佛坪县2011年度新型农村合作医疗实施方案》部分规定调整如下：
一、关于基金分配及使用原则
（一）新农合基金分为住院报销基金、门诊报销基金和风险基金三部分。其中，门诊报销基金按人均35元划拨。住院报销基金用于大病统筹报销，门诊报销基金用于门诊统筹和特殊慢性病非住院定额报销。用于住院报销的基金和用于门诊报销的基金分账设立。
（二）政府财政或社会资金提供特殊补助或优惠政策的，必须坚持优先使用各项优惠政策补助资金，剩余的医药费用再按新农合规定进行报销。
二、关于起付线和报销比例的调整
（一）县境内二级综合医院起付线250元，报销比例由75%提高到80%。
（二）县外市内二级综合医院起付线450元，报销比例由60%提高到65%。县外市内二级中医院及其他二级医院起付线400元，报销比例65%。
（三）市内三级医院起付线1500元，报销比例由45%提高到55%。
（四）新农合定点医疗机构提供的中医药服务（中药汤剂、针灸等），在该医疗机构报销比例的基础上提高10个百分点。住院费用中的中药汤剂与针灸项目报销比例最高可达到85%。
（五）参合农民中80—89岁、90—99岁、100岁以上老人在省内新农合定点医疗机构住院治疗的，达到起付线或“起报点”且符合新农合报销范围的费用，不论该医疗机构的等级、类别，一律分别按90%、95%、100%的比例报销。
三、关于新增特殊慢性病病种
已经实行特殊慢性病报销的病种有二类12种，分别是Ⅰ类4种（尿毒症三期肾透析；恶性肿瘤放化疗；各类器官移植后用药；白血病。）Ⅱ类8种（老慢支；心脑血管疾病康复期；糖尿病伴并发症；精神病；肺结核辅助用药；乙型肝炎（病毒携带者除外）；风湿、类风湿性关节炎；颈椎、腰椎增生。）在此基础上增加慢性病Ⅱ类病种3种：癫痫；慢性肾炎；基本医保康复项目。对已经获得特殊慢性病非住院定额报销者，应当从家庭门诊统筹可报销指标封顶线中减去其个人指标。报销规定按照佛合疗办发〔2009〕7号《佛坪县新农合特殊慢性病门诊治疗限额报销管理办法实施细则（试行）》执行。
四、关于“封顶线”
封顶线以个人为单位封顶，户内不通用。2011年，我县新农合的报销封顶线为：50000元／人·年。即，我县的参合农民，无论是谁、无论何种情况，当年本人的医药费用在新农合基金中的累计报销额最高为50000元。
对于达到封顶线的个人，新农合基金不再进行二次报销，也不再设定针对这些人的、使用新农合基金的任何报销政策。确有较重医药费用负担的，可通过贫困医疗救助等其他渠道予以帮助。
五、关于保底报销
新农合定点医疗机构住院治疗且医药费用超过起付线或“起报点”者，实行保底报销。报销比例为医药总费用的10%。即，如果参合农民的报销额低于医药总费用的10%的，按10%给予报销。
六、关于特殊治疗、一次性医用材料的报销
非单病种使用医用特殊材料实行按比例报销。参合农民住院期间，确因病情需要采用特殊治疗或使用一次性医用材料的，使用国产材料的费用累计在2000元以内的（含2000元），全部纳入报销范围按比例报销；高于2000元的，高出部分费用的40%纳入报销范围按比例报销。使用进口材料的一律按照20%的比例报销。经治的医疗机构要事先向参合农民履行知情同意手续。
七、关于门诊统筹报销的管理
（一）门诊报销封顶线。由36元提高到40元，整户封顶，以家庭参合人数乘以40元，门诊统筹报销户内通用，县内所有乡、村门诊定点医疗机构通用。
（二）报销比例。乡镇卫生院每人次费用控制在40元以内，报销比例提高到50%；村卫生室每人次费用控制在30元以内，报销比例提高到65%。参合农民中80—89岁、90—99岁、100岁以上老人的门诊报销比例分别提高到80%、90%、100%。中药汤剂和针灸治疗门诊统筹由现行乡、村两级扩大到各级定点医疗机构。乡村以外门诊中药汤剂、针灸治疗费用凭就诊医院发票、处方和门诊病历在本乡镇卫生院核报，报销比例与本乡镇门诊统筹报销比例相同。报销总额纳入其家庭门诊统筹封顶线控制范围。
（三）报销范围。按照国务院办公厅《关于建立健全基层医疗机构补偿机制的意见》（国办发〔2010〕62号）要求，将“一般诊疗费”（ 现有的挂号费、诊查费、注射费以及药事服务成本合并为一般诊疗费）纳入门诊统筹报销范围。
八、关于新增报销项目
（一）2011年，在全市开展“儿童两病救治”、“全口牙义齿修复敬老”项目。具体方案另行印发。
（二）将以治疗为目的部分康复项目纳入新农合报销范围。其中住院期间实施的康复治疗按照同级医疗机构住院报销标准执行。在门诊实施的康复治疗纳入门诊特殊慢性病报销。纳入报销的康复项目如下表：
国家基本医疗保障医疗康复项目表
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序号 |
项 目 名 称 |
限定支付范围 |
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1 |
运动疗法 |
限器质性病变导致的肌力、关节活动度和平衡功能障碍的患者，1个疾病过程支付不超过3个月；每日支付不超过2次（包括项目合并计算）。与偏瘫、脑瘫或截瘫肢体综合训练同时使用时只支付其中1项。 |
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2 |
偏瘫肢体 综合训练 |
1个疾病过程支付不超过3个月。与运动疗法同时使用时只支付其中1项。 |
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3 |
脑瘫肢体 综合训练 |
限儿童。3岁以前，每年支付不超过6个月；3岁以后，每年支付不超过3个月。支付总年限不超过5年。与运动疗法同时使用时只支付其中1项。 |
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4 |
截瘫肢体 综合训练 |
1个疾病过程支付不超过3个月。与运动疗法同时使用时只支付其中1项。 |
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5 |
作业疗法 |
限器质性病变导致的生活、工作能力障碍。1个疾病过程支付不超过3个月；每日支付不超过1次。 |
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6 |
认知觉功 能障碍训练 |
限器质性病变导致的认知知觉功能障碍。1个疾病过程支付不超过3个月。 |
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7 |
言语训练 |
限器质性病变导致的中、重度语言障碍。1个疾病过程支付不超过3个月；每日支付不超过1次。 |
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8 |
吞咽功能 障碍训练 |
限中、重度功能障碍；限三级医院康复科或康复专科医院使用。1个疾病过程支付不超过3个月。 |
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9 |
日常生活 能力评定 |
限本目录所列康复项目在具体实施中涉及的日常生活能力评定。1个疾病过程支付不超过4次。 |
本方案自二〇一一年五月一日起执行，未调整部分按原方案（佛政发〔2010〕35号）执行。本方案中未涉及的省市可能在年度内实施的项目，由县合疗办按照省市有关规定执行。
二〇一一年五月十二日
抄送：市合疗办。
共印60份
