根据汉中市新农合管委会办公室、市卫生局《关于认真学习贯彻陕合疗组发〔2011〕1号文做好2011年新农合工作的通知》（汉合疗办发〔2011〕4号）文件精神，并结合我县实际，制定本办法。
一、基金分配
2011年新农合基金分为大病报销基金、门诊报销基金和风险基金三部分。其中，参合农民个人缴纳的参合资金全部作为门诊报销基金，用于门诊统筹和特殊慢性病非住院定额报销。住院报销基金、门诊报销基金实行分账管理。
二、补偿模式
（一）2011年我县新农合补偿分为大病统筹报销、门诊统筹报销二种补偿模式。
（二）大病统筹补偿采用单病种定额付费和非单病种按比例报销两种模式，所有定点医院均实行“直通车”报销方式。
（三）门诊统筹报销分为门诊报销和特殊慢性病门诊定额报销两种方式
（四）以个人为单位设置封顶线，户内不通用，标准为每人全年新农合累计报销额（含住院、门诊、慢性病、年终结余二次补助等在内）最高50000元。
三、住院报销
（一）住院补助程序
1、新农合患者在定点医疗机构住院，需出具合疗证、身份证或户口簿、本年度参合缴费收据（当年随母亲享受的新生儿还须提供出生医学证明）,到就诊医院的合作医疗管理科办理入院及出院报销手续。
2、在县外非定点医疗机构住院的,出院后三月内由患者或家属持《合疗证》、户口簿或身份证、住院费用结算收据或发票、住院病历复印件、住院费用清单到县新农合经办中心办理报销手续。
（二）非单病种住院报销
1、市内各级定点医疗机构按医疗机构级别设置起付线，按比例进行补偿。
⑴ 一级医疗机构执行分段报销，合规费用在300元以下的，取消起付线，按乡级门诊统筹报销比例报销，纳入住院统筹基金统计。合规费用在300元以上的，定点医疗机构起付线为100元，符合规定的费用扣除起付线后,按85％的比例补偿。
⑵ 县内二级综合医院起付线为350元，中医院起付线为300元。符合规定的费用扣除起付线后,按80％的比例补偿。
⑶ 县境外(市内)二级综合医院起付线为450元，中医院及其它二级医院起付线为400元。符合规定的费用扣除起付线后,按70％的比例补偿。
⑷ 市内三级医疗机构起付线为1500元。符合规定的费用扣除起付线后,按60％的比例补偿。
2、省级定点医疗机构按照医疗机构级别设置起报点，纳入可报销范围的费用达到或超过起报点的，起报点以下及以上可报销范围的费用全部纳入报销范围，按比例报销。未达到起报点的，参合患者全部自付，合作医疗不予报销。
⑴ 省级三级定点医疗机构起报点设置为5500元，按40％的比例补偿。
⑵ 省级二级定点医疗机构起报点设置为4000元，按40％的比例补偿。
3、 0-14岁周岁儿童在各级定点医疗机构住院起报点、起付线按上述规定的60％执行。
4、年龄在80—89岁、90—99岁、100岁以上的老人住院的，达到起付线或起报点且符合新农合报销范围的费用分别按80%、90%、100%的比例报销。
5、定点医疗机构提供的中药汤剂、针灸等治疗服务在该级医疗机构报销比例的基础上提高10个百分点。
6、在非定点合法医疗机构住院发生的费用，参照同级别定点医疗机构报销比例，降低5个百分点补偿；在非法医疗机构就诊发生的费用一律不予报销。
7、在新农合定点医疗机构因病住院治疗且医药费用超过起付线或起报点的，实行保底报销。实际报销比例应不低于10%，即在按报销方案计算后，如果参合农民报销金额低于符合报销的医疗费用总额的10％，按10％的比例给予报销。
8、参合患者住院期间，确因病情需要使用一次性医用材料（指常规使用的国内普及型及省物价局规定可单独收费的一次性医用材料）的，其费用累计在2000元以内的（含2000元），全部纳入按比例报销；高于2000元的，累计费用的40%纳入按比例报销，其余费用由患者自付；使用进口一次性医用材料的，将其累计费用的20%纳入按比例报销，但医院要事先履行知情同意手续。
9、门诊急诊抢救病人24小时内转入住院的，急诊急救时发生的抢救费用纳入住院报销。
10参合患者因病情需要必须使用血液或血液制品的，血液费、血液制品费用以及输血前五项检查、配血、输血费全部纳入本次住院补偿范围按比例报销。
11、在未实行门诊统筹的同一定点医疗机构门诊就医并连续住院，属非单病种的，其与本次住院病种相关的，住院前3天以内的门诊诊断检查费用纳入本次住院补偿范围按比例报销。
12、县内定点医疗机构因患者病情需要，确需到外院进行的有针对性的必要检查费列入本次住院补偿范围按规定报销，但必须有医嘱、报告单及正规收费收据。
13、定点医疗机构非单病种人均住院费用实行限额管理。每月按一个定点医疗机构计算，县医院≤2400元；县中医院≤2000元；江口、马道中心卫生院≤800元,；其他乡镇卫生院≤700元。
14、参合患者住院床位费实行限额管理，一级定点医疗机构床位费标准为每床每日10元；二级定点医疗机构床位费标准为每床每日15元；三级定点医疗机构床位费标准为每床每日20元。
（三）单病种住院报销
1、定点医疗机构住院单病种定额付费管理，包干定额和标准按照《汉中市新型农村合作医疗单病种定额付费管理标准》（2010版）执行。
2、在定点医疗机构住院，经患者或其家属主动书面申请的特需服务项目可不受包干限额控制，其费用由患者承担。
3、符合计划生育政策的住院分娩补偿按《留坝县农村孕产妇住院分娩补助项目实施方案》执行。
4、同一部位或系统出现不同的单病种，可以一次性手术治疗的，按主要单病种包干限额加次要单病种包干限额的40%包干，增加的部分自付40%，报销60%。
5、在不同部位或不同系统出现的两个单病种，不能在同一麻醉方式下手术或不能一次性治疗而需要依次治疗的，按主要单病种包干限额加次要单病种包干限额的80%包干，增加的部分自付40%、报销60%。可以在同一麻醉方式下一次性治疗的，按主要单病种定额包干限额加次要单病种包干限额的70%包干，增加的部分自付40%，报销60%。
6、属单病种但有并发症、合并症并予以治疗的，并发症、合并症治疗费用不超过单病种定额付费费用包干标准20％的，一律按该单病种定额包干标准处理；超过者方可按非单病种补偿。
7、单病种确因病情需要输血治疗的，其输血前五项检查费、配血费、血费按50％的比例在单病种定额付费费用包干标准之外另行报销。
8、单病种在治疗中途转院的，其转院前的费用按非单病种报销。
9、单病种在二级及以上同一定点医疗机构门诊就医并连续住院，其与本次住院病种相关的，住院前3天的门诊诊断检查费用按35％的比例在单病种定额付费包干标准之外另行报销。
10、14岁以下儿童患肺炎、急性胃肠炎、急性单纯性肾盂肾炎、急性肾小球肾炎的按非单病种执行。
11、在县外非定点医院住院，属于单病种的按单病种定额付费补助标准执行。
（四）外伤住院报销
因外伤住院，经审查具备合疗报销资格，属单病种的，按定额补偿标准的65％补偿，剩余部分由患者自付；属非单病种且住院费达到起付线、起报点者，符合规定的费用扣除起付线后,按30％的比例补偿；患者因伤住院年度报销总额最高不超过6000元。
四、门诊统筹报销
（一）门诊统筹报销，按人均30元提取门诊统筹基金，其中25元用于参合农民个人门诊统筹报销，另外5元作为特殊慢性病报销基金。
（二）参合农民在县境内可自由选择中心卫生院、乡镇卫生院以及定点村卫生室看病，实行按比例报销，每户年度报销不得超过人均50元的封顶线；当年新生儿随参合母亲在出生时至当年12月31日可享受门诊统筹补偿，新生儿的家庭封顶线相应增加一个人份，次年新生儿须个人随户参合。
（三）乡镇卫生院门诊补偿比例为50%，村卫生室为60%。
（四）参合农民中年龄在80—89岁、90—99岁、100岁以上的老人门诊就诊的，符合新农合报销范围的门诊费用分别按80%、90%、100%的比例报销。
（五）门诊定点医疗机构提供的中药汤剂、针灸项目服务费用报销比例在该医疗机构报销比例的基础上提高10个百分点。乡村以外门诊中药汤剂、针灸治疗费用凭就诊医院收费收据、病历在本乡镇卫生院核报，报销比例与本乡镇门诊统筹报销比例相同。
（六）次均门诊费用乡镇卫生院不得超过40元、村卫生室不得超过30元。
五、特殊慢性病门诊费用定额补助
（一）特殊慢性病门诊费用列入大病统筹范围，实行年度凭证定额补助。
（二）特殊慢性病病种及定额补助标准。
1、尿毒症三期肾透析，定额补助标准10000元。
2、恶性肿瘤放、化疗，定额补助标准10000元 。
3、各类器官移植后用药，定额补助标准10000元。
4、白血病，定额补助标准10000元。
5、心脑血管疾病（各种心脏病并发的慢性心功能不全及脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩康复期），定额补助标准1500元。
6、精神病，定额补助标准2000元。
7、肝硬化（失代偿期），定额补助标准1500元。
8、老慢支合并肺气肿，定额补助标准1200元。
9、糖尿病伴并发症，定额补助标准1500元。
（三）特殊慢性病的门诊用药实行分类管理。单一病种口服药，原则上为同类药品2种，最多不超过3种，合并症状不得超过4种，每次就诊用药量不得超过15日。
（四）慢性病的门诊病种诊断权限。诊断慢性病的定点医疗机构为二级级以上医院，其他医疗机构的诊断证明无效。
（五）参合农民的慢性病门诊就治实行审批备案制。
1、由患者或家属携带有效的诊断证明，门诊（住院）病历和检查报告到县新农合经办中心办理审批备案手续。审批备案单作为慢性病门诊治疗报销的重要依据。
2、同时患有两种或两种以上慢性病的，最多核定两种慢性病。
3、慢性病的审批实行年度审验制，只在本年度使用有效。
（六）慢性病的门诊治疗实行医疗机构定点制度。
1、参合患者可在县合疗办认定的乡级以上定点医疗机构自由选择就诊。
2、各定点医疗机构对慢性病患者，要根据病情需要合理使用药物，出具医疗发票、合作医疗专用复式处方核报联。
（七）报销程序
1、每年的
2、报帐时必须提供特殊慢性病门诊就治审批备案单以及医疗发票、复式处方核报联，合疗证、户籍证等。
六、其他补助项目
医疗康复项目补助范围按汉合疗办〔2010〕26号文件有关规定执行。
儿童部分白血病、先心病和65岁以上老人全口牙义齿修复项目，新农合报销具体标准另行制定。
七 、新农合用药目录
（一）县级及县级以上新农合定点医疗机构的新农合用药目录统一使用《陕西省基本医疗保险和工伤保险药品目录（2005版）》。
（二）乡镇卫生院、村卫生室统一使用由《陕西省新型农村合作医疗基本药物目录（2008版、试行）》、《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分》（2009版）》和《陕西省基本药物增补目录（试行）》（陕卫药发[2010]356号）共同组成的“全省新农合报销药物目录”，目录所涉及药物全部纳入新农合报销范围。
（三）新农合用药目录内凡适合于儿童使用的药品均纳入可报销范围。
八、实行新农合协议违约金制度
新农合违约金主要用于新农合服务协议执行不规范的费用收缴和执行规范的奖励，年末违约金奖罚数额基本平衡。具体管理办法另行制定。
九、附 则
（一）本办法从2011年5月1日起执行，此前有关规定与本办法不一致的以本办法为准。
（二）本办法由留坝县新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释。
