略合疗办发[2011]15号
略阳县新型农村合作医疗管理委员会办公室
关于印发《2011年新型农村合作医疗报销管理办法实施细则》的通知
各镇合疗办，各定点医疗机构：
根据省、市相关文件精神，我县对《略阳县2011年新型农村合作医疗报销管理办法实施细则》进行了调整，经市合疗办批准执行，现予以印发，请各相关单位认真组织学习，在农民群众中广泛宣传，严格组织实施。
二0一一年四月二十九日
主题词：合作医疗 报销 实施细则 通知
抄送：市卫生局，市合疗办。
县委办公室，人大办公室，政府办公室，政协办公室，
县卫生局，县新农合管委会、监委会各成员部门。
略阳县新型农村合作医疗管理委员会办公室
印数：95份
略阳县2011年新型农村合作医疗报销
管理办法实施细则
一、补偿模式
2011年全县新农合报销模式设置为大病统筹（住院）报销和门诊统筹报销（含特殊慢性病定额报销）两种形式，住院报销基金和门诊报销基金分账管理。
二、大病统筹报销
(一）定点医疗机构的选择和管理。省合疗办确定的省级新农合定点医院，由省合疗办与定点医院签署协议，全省范围内通用。市合疗办确定的新农合定点医院及县合疗办确定的新农合定点医院，由县新农合经办中心与之签署医疗服务协议，依据协议实行动态管理。
（二）住院报销办法。住院报销采用单病种定额付费模式和非单病种按比例报销，省、市、县定点医院执行报销直通车。属单病种管理的患者入院时只支付自付部分，定点医疗机构按照《汉中市新型农村合作医疗单病种定额付费管理标准（2010版）》及《汉中市新农合管委会办公室、汉中市卫生局关于进一步加强单病种定额付费管理的意见》（汉合疗办发〔2010〕12号）的要求执行。属非单病种管理的患者出院时按规定比例直接报销，报销部分由定点医院垫付，定期与县合疗办结算。
（三）基本用药目录
1、县级及县级以上新农合定点医疗机构的新农合用药目录统一使用《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）（2009版）》、《陕西省基本药物增补目录（试行）》（陕卫药发〔2010〕356号）和《陕西省基本医疗保险和工伤保险药品目录（2008年版）》。
2、县以下定点医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）统一使用由《陕西省新型农村合作医疗基本药物目录（2008版、试行）》、《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）（2009版）》和《陕西省基本药物增补目录（试行）》（陕卫药发〔2010〕356号）共同组成“全省新农合报销药物目录”，目录所涉及药物全部纳入新农合报销范围。
定点医疗机构在诊治过程中确因病情需要而使用目录外药品（以下简称自费药品）的，其自费药品费用由患者全额承担，不予报销。使用自费药品必须由经治医师填写自费药品告知书并征得患者签字同意后方可使用，以单个病人本次住院为核算依据，自费药品占药品总费用比例不得高于10%。
（四）起报点
1、省级定点三级医院为5500元，二级为4000元，报销比例统一为40%。
2、省级定点医院纳入可报销范围的费用不满起报点的，参合患者全部自付，合作医疗不予报销；纳入可报销范围的费用达到起报点及以上者全部纳入报销核算，执行按比例报销。起报点费用为一所定点医院连续住院发生的医疗费用，医院间医疗费用不能累计。
3、0-14周岁儿童患者及五官科患者在省级定点医院住院起报点按上述规定的60%计算。
（五）起付线和报销比例
1、起付线：一级医院（含未评定等级但按照一级医院管理的医院，执行或者参照执行一级医院收费标准的医院）起付线为100元；二级医院（含未评定等级但按照二级医院管理的医院，执行或者参照执行二级医院收费标准的医院）起付线为300元；市级两所三级医院（汉中市中心医院、汉中3201医院）起付线1500元。
2、报销比例：一级医疗机构报销比例为90%。住院可报销费用在300元以下者，不设起付线，报销比例为60%；二级医疗机构报销比例为80%；市内三级医院报销比例为55%。
3、封顶线：参合患者报销封顶线为每人每年不超过50000元，户内不通用。对达到封顶线的个人，新农合不再进行任何项目的报销。
4、定点医疗机构的中医药服务费用（中药汤剂、针灸）报销比例在同级别医院的基础上提高10个百分点。
5、八十岁以上参合老人住院的，达到起付线或起报点且符合新农合报销范围的费用实行100%报销。
（六）保底报销
在新农合定点医疗机构住院治疗且医药费用超过起付线或起报点者，实行保底报销，其报销比例为医药费用总额的10%。即，如果参合农民的报销额低于医药费用总额的10%的，按10%给予报销。
（七）住院分娩
住院分娩按照《汉中市卫生局、市新农合管委会办公室关于调整农村孕产妇免费住院分娩补助项目补助标准的通知》（汉卫发〔2010〕30号文件规定执行。
二、门诊统筹报销
2011年门诊统筹包括普通门诊报销和特殊慢性病定额报销两部分。普通门诊实行“诊次总额预付”和“直通车报销”模式，特殊慢性病实行定额凭发票报销。
（一）预算额及封顶线：门诊统筹补偿金按人均40元预算，按照整户参合人数每人50元设定家庭报销封顶线，户内成员可通用。
（二）报销比例：门诊统筹补偿比例为村级60%，乡级60%。其中，参合农民中80岁以上老人的门诊费用按100%给予报销。
（三）报销范围：
1、参合农民在各级新农合定点医疗机构门诊发生的中药汤剂和针灸治疗费用可纳入报销，报销比例提高10个百分点。
2、现有的挂号费、诊查费、注射费以及药事服务成本合并为一般诊疗费纳入报销范围。
三、特殊慢性病非住院定额报销
特殊慢性病列入门诊统筹范围进行非住院定额报销。
（一）特殊慢性病的病种及分类
1、特殊慢性病Ⅰ类
⑴尿毒症Ⅲ期肾透析
⑵恶性肿瘤放化疗
⑶白血病
2、特殊慢性病Ⅱ类
⑴心脑血管疾病（各种心脏病并发的慢性心功能不全、扩张性、肥厚性心肌病、脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩）。
⑵各种类型精神病。
⑶糖尿病并发症（心、脑、肾、足、视网膜、肺结核等）。
（二）补偿办法及标准
1、办法：特殊慢性病列入门诊统筹范围进行非住院定额报销，实行分类按年度凭票定额报销。办理补偿手续需提供定点医疗机构就医的原始发票及新农合门诊专用处方。
2、标准：Ⅰ类为每年每人定额报销4000元，Ⅱ类为每年每人定额报销1200元。
门诊统筹实施办法除上述规定外，略合疗办发[2010]58号文件继续执行。
四、二次报销
年度基金结余超过15%时，可进行二次报销。报销对象为获得住院报销尚未达到封顶线的个人，报销办法及具体标准根据基金结余情况另行制订。报销情况进行县、镇、村三级公示。
五、相关具体问题
（一）新生儿费用报销。
新生儿可随参合母亲享受新农合各项报销，享受时间从出生之日起至当年
（二）参合患者在外地期间患病。
参合患者在外地期间患病，在当地新农合定点医疗机构住院发生的费用，按可报销费用的90%进行核算，比照同级别定点医疗机构的标准予以报销。在当地非新农合定点医疗机构住院发生的费用，除急诊急救者外原则上不予报销。但情况确实特殊者，经认真核查，情节合理的，按可报销费用的70%进行核算，比照同级定点医疗机构的标准予以报销。参合患者应当在出院后3个月内凭外出务工证明或其他相关证明，备足相关医疗文件，到指定地点办理报销手续。出外打工的工伤患者及在非法医疗机构就诊（住院、门诊）发生的费用一概不予报销。
（三）住院前检查费用。
1、非单病种在同一定点医院住院的门诊诊断检查费用，以住院前三日为限，纳入住院报销范围。
2、住院期间，因本院不具备条件，经本院同意在其他医院产生的诊断性检查费用纳入本院本次住院报销范围报销。
（四）关于血费报销。
不论单病种或非单病种的参合患者在住院期间因病情需要必须使用血液或血液制品的，血液、血液制品费用统一按50%的报销比例另行予以报销（属单病种定额付费管理的，其血液、血液制品费用不在包干费用之列）。
（五）大型检查、特殊治疗、一次性医用特殊材料的管理。
1、参合患者住院期间，确因病情需要使用大型医疗设备、器械的，单次单项检查费用在100元以上的项目，其结果为阳性的，将检查费用全部纳入按比例报销；其结果为阴性的，将检查费用的40%纳入按比例报销（医院要事先履行知情同意手续）。
2、参合患者住院期间，确因病情需要采用特殊治疗或使用一次性医用材料的，其国产医用材料费用累计在2000元以内的（含2000元），全部纳入报销范围按比例报销；高于2000元的，累计费用的40%纳入按比例报销，其余费用由患者全部自付。进口一次性医用材料将其累计费用的20%纳入按比例报销。但医院要事先履行知情同意手续，并签字确认。
（六）关于床位费报销最高限额。二级以上新农合定点医院不超过20元/床•日•人，其他新农合定点医院不超过10元/床•日•人。
（七）关于外伤的第三者责任确认。参合患者因外伤住院，首诊医师应详细询问受伤原因并在病历中记录，对一时弄不清受伤原因或可能涉及第三者责任的，接诊医院应尽快与县新农合经办中心联系，确定是否给予报销。外伤住院患者必须持户口所在地村委会出具的伤因证明，并由镇合疗办调查并签署意见后按程序审核，方可报销。无镇合疗办经办人员签名的外伤证明无效。外伤患者在一级定点医院报销比例为60%，二级定点医院报销比例为50%。
（八）关于参合患者的出院带药量。参合患者出院时，所带不超过3日量，特殊情况不超过7日量的药品费用纳入住院报销范围。
（九）单病种管理。
1、在定点医疗机构住院的单病种实行总费用定额包干、定额报销、定额自付。如确因患者或其家属主动书面申请的特殊服务费用可不受包干限额控制，其费用由患者自付。（根据《省卫生厅关于进一步规范新农合住院单病种定额付费工作的通知》陕卫办合发〔2010〕238号文件规定，特殊需求仅限于治疗、药品、检查手段以外的生活条件的改善。）
2、同一部位或系统出现不同的单病种，可以一次性手术治疗的，按主要单病种包干限额加次要单病种包干限额的40%包干，次要单病种增加的部分报销80%，自付20%。
3、单病种有并发症、合并症以及不同临床分型、病理分型的病例，视其具体情况由县经办中心审核后确定。
4、在执行市上单病种定额付费管理的基础上，本县新增加14个单病种定额付费管理病种（服务纲要及管理标准已下发）。
（十）关于农村五保供养对象住院结算程序。农村五保供养对象住院按《略阳县新农合管委会办公室、略阳县民政局关于农村五保供养对象参合住院费用报销有关问题的通知》（略合疗办发〔2010〕42号文件执行。
（十一）关于户籍变更参合报销问题。
参合农民在参合期间因婚配原因，户籍在省内迁移的，由迁出县新农合经办中心向迁入县新农合经办中心开具证明（注明本人年度缴费及医药费用报销等情况），在迁入县新农合经办中心注册登记，年度内享受迁入县参合农民同等医药费用报销待遇。
六、附则
（一）本细则由略阳县新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释。
（二）本细则从二0一一年
