镇巴县新型农村合作医疗管理委员会办公室关于印发
《镇巴县2011年新型农村合作医疗运行方案》的通知
各新农合定点医疗机构：
现将《镇巴县2011年新型农村合作医疗运行方案》印发给你们，
请认真贯彻执行。
二〇一一年元月十日
抄送：市卫生局，市合疗办、县委办，县人大办，县政府办，县政协
办，县新农合管理委员会、监督委员会成员单位，各乡镇人民
政府
镇巴县2011年新型农村合作医疗
运 行 方 案
第一章 大病统筹管理
根据省、市文件精神，结合我县实际情况，在2010年运行方案的
基础上，制定我县2011年新型农村合作医疗运行方案。
一、补偿模式：实行大病统筹+门诊统筹。其中门诊统筹含特殊慢
性病补助。
二、住院补助程序
(一)参合患者在定点医疗机构住院，需持本县《合疗证》、身份证
或户口簿。当年随母亲享受的新生儿须提供《出生医学证明》到就诊
医院的合疗科办理入院及出院报销手续。全县原则要求统一提供发票
第二联(绿联)，第一联交患者保存。
(二)在县外非定点医疗机构住院的，出院后六个月内由患者或家属
持《合疗证》、户口本或身份证、住院费用结算收据或发票、住院病历
复印件、住院病历清单到户口所在地的定点医疗机构办理报销手续(泾洋
镇、陈家滩乡到县医院、中医院办理报销)。年末在县外非定点医疗机构
就诊，次年初报销的，按入院时间年的补偿比例补偿。(说明：病历复印
件包括病历首页、出院记录、住院病历、医嘱，复印件加盖经治医院证
明复印属实的印章，住院费用结算有财政、税务监制的正式原件发票第
二联〈绿联〉)。
(三)定点医疗机构报帐时需提供的资料，县内需提供完整病历原件，
县外定点机构提供资料为病历首页、出院记录、住院病历费用清单、发
票、医嘱的复印件，并加盖公章。同时所有定点医疗机构必须提供患者
个案资料、住院报销审批花名表一式两联，月报表一联，花名表与月报
表必须加盖报帐单位行政公章。
三、基本用药目录及相关指标要求
(一)县级定点医疗机构基本用药目录暂按《陕西省基本医疗保险、
工伤保险和生育保险目录》执行，乡镇卫生院按《陕西省新型农村合作
医疗基本用药目录(2008年版)》、《国家基本用药目录2009年版基层
版》、《陕西省基本药物增补目录(试行)》(陕卫发〔2010〕356号)三
部分组成。儿科用药不受以上目录限制。
(二)用药要求：定点医疗机构尽量使用目录内药品，确因病情需要
使用目录外药品的(自费药品)。自费药品使用必须由经治医生填写自费
药品告知书并征得患者同意，由科主任审批后方可使用，以单个住院病
人计算自费药品不超过药品总费用的10%，超过部分从医疗机构报销额
中扣除。
(三)定点医疗机构医药比例：按一个季度为单位，医药控制比例：
非单病种药品占住院费用为：三级医院≤38%，二级医院≤45%，中心卫
生院≤55%，乡镇卫生院≤65%。
(四)其它指标：二三级医疗机构检查阳性率、X线及CR片≥50%，CT
≥70%、彩超≥80%，MRI≥80%。
四、单病种管理
1、单病服务纲要及单病种定额付费管理按照《汉中市新型农村合作
医疗单病种定额付费管理标准(2010)》执行。
2、单病种定额补助中，超服务范围的项目及费用经患者及家属主动
申请，其费用自付使用。
3、特殊单病种问题
(1)同一系统或部位出现不同的单病种，可以一次性手术治疗的，按
主 要单病种包干限额加次要单病种包干限额的40%包干，增加部分自付
40%，报销60%。
(2)在不同部位、不同系统出现的两个单病种，不能在同一麻醉下或
不能一次性治疗而需要依次诊疗的，按主要单病种包干限额加次要单病
种包干限额的80%包干，增加部分自付40%，报销60%。可以在同一麻醉
方式下一次性治疗的，按主要单病种包干限额加次要单病种包干限额的
70%包干，增加部分自付40%，报销60%。
(3)单病种出现的并发症、合并症及不同临床分型、病理分型，一律
按单病种包干限额标准处理。
(4)单病种因病情需要输血治疗的，其输血前五项、配血费、血费，
患者自付40%，报销60%。
(5)单病种在治疗中途转院的，转院前费用按非单计算。
(6)以单病种所属疾病为主要诊断的，按单病种定额付费政策执行。
4、在县外非定点医院住院的单病种，按单病种报销。确因并发症、
合并症住院费用较大的报县合疗办协商解决。
五、住院前检查费用及住院中途外出检查费
非单病种在同一定点医疗机构的院前门诊检查费3日内纳入报销。在
住院期间因设备、技术、条件及诊疗需求到外院检查的，凭医嘱报告单、
发票纳入住院报销。
六、起付线及补助标准
(一)封顶线：
以个人为单位每人每年封顶线为30000元(含住院、门诊、慢性病、
年终结余二次补助在内)。
(二)补助标准
1、县内：一级定点医疗机构 起付线100元，补助比例80%；二级
定点医疗机构 起付线300元，补助比例70%
2、县外：市内三级定点医疗机构 起付线1500元，补助比例45%；
省级定点医疗机构起报点5000元，达到起报点后，补助标准按本市同级
定点医疗机构计算；二级定点医疗机构 起付线500元，补助比例60%。
精神病医院补助比例一级80%，二级70%。
3、市外非定点医疗机构的起付线按相应级别执行，报销比例三级
为40%，二级为45%，一级为50%。
4、床位费：二级以上医院床位费每天不超过20元，一级医院床位
费每天不超过10元。
七、特殊病人住院治疗
1、五保户、精神病人住院治疗
五保户全年住院费在5000元以内的，合疗补助50%，民政补助50%。
精神病患者住院费超过3万元和五保户全年住院超过5000元的，超出部
分合疗办协同民政局协商解决。
2、百岁以上老人住院，在减去相应起付线后，全额报销。
八、报销补助形式
省、市、县定点医院实行报销直通车，属单病种管理的患者入院支
付自付部分，属非单病种的在出院时按比例直接补助。补助部分由医疗
机构垫付，定期与县合疗经办中心结算。县外未开通“直通车”的按规
定提交所需资料由户籍所在地报销。
九、关于特殊耗材
1、单病种限额包干补助已包括1000元左右的特殊材料。
2、国产特殊耗材在2000元以内的纳入新农合报销，使用超过2000
元以上的特殊耗材需由患者本人提出自愿申请使用，超过部分按40%纳
入报销，无自愿申请，不予报销。使用进口耗材的按累计费用的20%纳
入报销（指特殊耗材）。
十、关于外伤报销审批
1、明确无第三方责任的外伤，有村上及乡(镇)人民政府证明可直
接纳入补偿范围按比例报销。
2、外伤责任不明确、难以判定的，患者先全部暂付住院费用，出
院后持本人申请、村级证明、乡镇人民政府证明没有第三方责任赔付的，
可申报办理补偿，有赔偿责任的不予补偿。
3、外伤责任不明确，又无相关审批手续而进行直通车报销的，从
申报金额中扣除。
十一、新农合不予报销的项目：按市合疗办〔2008〕10号规定要求
执行。
十二、其它规定
1、非单病种人均住院费用限额：一个定点机构按月计算，县医院、
中医院≤2800元，中心卫生院≤1500元，乡镇卫生院≤1000元。
2、单病种管理指标：单病种执行率一级医院为40%，二级医院为
30%，三级医院为10%，同一病种的单病种执行率大于60%。
3、急诊留观病人在72小时内必须转入住院。留观超过72小时后，
患者产生的费用由接诊医院承担。因患者自身原因不能入院的，医院要
落实好知情同意，载明一切费用无法列入农合补助。观察不足24小时的，
要落实知情同意，载明费用无法报销。
4、户籍在省内由甲县迁往我县的，凭户口所在地县农合办的参合相
关证明，可以享受我县的报销补助。
5、产科住院补助按2010年规定执行。
6、重大自然灾害、突发公共安全事件以及特殊情况等需补助的，由
县政府或新农合管委员研究决定。
第二章 门诊统筹管理
一、基本原则
(一)基金独立：门诊统筹基金按筹资总额的25%划入门诊统筹专账，
门诊统筹基金包含特殊慢性病补助。
(二)门诊定点机构实行准入、退出机制。准入和退出管理办法按汉
合疗办发〔2010〕14号文件执行。
(三)就诊直补：门诊统筹补偿实行报销直通车，参合农民在县域内
自由就诊，接诊机构用门诊补偿金直接冲抵患者的门诊交费。
(四)程序简明：门诊统筹补偿采取按比例直接减免补助。程序公开
透明，各定点机构不得推诿、拒绝。
二、补偿模式
(一)补偿按照上年度诊次总额预算，预付使用，分期拨付，就诊直
补的原则，实行按季预拨，按月报帐，按季结算，年终决算的管理办法。
(二)按比例结算，就诊直补。乡、村补偿比例为50%。
(三)单人定标，家庭封顶，门诊统筹按每人每年40元核算，以户参
合人数乘以40元作为每户门诊统筹的封顶额，新生儿随参合母亲在出生
时至当年12月31日可享受门诊统筹补偿，新生儿的家庭封顶线相应增加
一个人份。
三、门诊补偿范围
(一)治疗费：肌肉注射、静脉注射、小儿头皮静脉注射、灌肠、外
科换药、小儿清创缝合、针炙、火罐。
(二)医技检查费：(仅限于乡级医疗机构)B超、心电图、X线、化验
等常规检查费。
(三)中医及民族诊疗费。
(四)药品费：按规定使用“全省新农合报销目录”即《陕西省新型
农村合作医疗基本药物目录(试行)》(陕合疗组办发〔2008〕年12号)、
《国家基本用药目录(2009年版基层部分)》、《陕西省基本药物增补目
录(试行)》(陕卫发〔2010〕356号)中的药品予以报销。
(五)门诊费用控制指标：村卫生室门诊次均费用不超过30元，乡镇
卫生院门诊次均费用不超过40元，每次门诊带药急性病不少于3天，慢性
病不超过7天的量。
(六)打工人员在外地发生的门诊费用，于每年12月10日前凭医疗机构
门诊发票、合疗证到户口所在地村或乡镇卫生院合疗科办理报销。
(七)在本县内(县医院、中医院除外)门诊必须在定点医疗机构就诊方
可报销。
(八)五保户门诊
五、保户在本县定点医疗机构门诊治疗费用在500元以内的，由民政
局全额支付，五保户补助需提供门诊处方、发票、五保证复印件、五保户
门诊治疗补助花名表一式三份，同其它报帐时限报帐。
四、不属于门诊统筹补偿范围
1、超出《陕西新农合药品》目录之外的药品费用。
2、经调查核实舞弊行为的医疗费用。
3、县内非定点门诊机构所发生的门诊医疗费用。
五、特殊慢性病管理及定额补助
(一)特殊慢性病分类实行年度凭证、凭票、定额、据实补助。
(二)特殊慢性病确定种类
1、特殊慢性病Ⅰ类
①尿毒症三期肾透析
②恶性肿瘤放、化疗
③各类器官移植术后用药
④白血病
2、特殊慢性病Ⅱ类
①心脑血脑疾病(各种心脏病并发的慢性心功能不全、脑出血、脑血栓、
脑梗塞、脑萎缩)
②精神病
③肺结核
④糖尿病伴并发症
⑤老慢支
3、补助标准
Ⅰ类全年补助5000元，Ⅱ类全年补助1000元。
(三)特殊慢性病的诊断及办理
1、特殊慢性病的一般诊断权限为二级以上定点医疗机构，诊断标准
按镇合医办发〔2010〕1号第五章第四十条执行。精神病诊断权限由专
科医疗机构做出。特殊情况由我中心委托县级二级医院资深医生3人以上
会诊做出。结核病由县疾控中心做出诊断。诊断医生资质必须是执业医
师、主治医师以上医生。
2、需要提供病历办理慢性病种类的，病历须是当年或上年度有效。
癌症病人晚期或确因患者放弃做病理检查的，但其它临检报告应做出诊
断报告或提示，临床诊断应确定诊断后方可办理。
3、特殊慢性病审批程序及提交资料
提交二级以上医院病历复印件、出院记录、门诊病历、诊断证明、病
程报告单、辅助检查报告单、影像资料、本人申请、村委会签注意见、
合疗证、户口本、身份证、本人照片由二级以上医疗机构初审，医疗机
构初审由合疗科负责全部资料审核，合疗科长签注意见后报合疗经办中
心审批。
4、特殊慢性病年审及报账
①特殊慢性病实行年度审验制度：年审包括村级、定点二级机构和
县合疗经办中心。村级主要审核患者身份；定点机构主要审核病情状况，
是否继续门诊治疗；经办中心对以上机构的意见进行最终审批。
②年审要求：年审原则要求患者要到定点二级医疗机构做所审批病
种的复查，定点医疗机构和经办中心在签注意见时，患者需提供复审的
诊断证明。
③年审时间：每年6月底前完成对上年度审批的特殊慢性病年审，每
年12月20日后不再审批当年度的特殊慢性病，审批补助时间转为第二年
度。
④特殊慢性病报账：每年6月1日至
期。
⑤报帐患者须提供：发票原件，以及《特殊慢病医疗证》、《合疗
证》复印件，在外地购买特殊疗效药物其发票需有税务部门监制，由定
点医疗机构审核后随合疗补助三联单、特殊慢病补助花名一式两份上报
合疗办。
第三章 组织管理
一、定点医疗机构的主要职责
1、定点医疗机构按照《镇巴县新农合门诊统筹方案》(试行)负责
对村级及所辖区域门诊定点机构的监督管理。
2、贯彻和落实上级有关合作医疗制度及有关规定和措施。
3、认真落实《镇巴县2011年新农合运行方案》。
4、负责辖区内定点医疗机构的初审、报批和考核。
5、负责补偿资金的审核和申请拨付工作。
6、负责报表及报帐资料、公示资料的上报工作。
二、定点医疗机构管理按市合疗办〔2010〕14号文件执行。
三、新农合管理实行三个制度管理
1、专用处方制度：处方使用我县统一印制合疗门诊专用处方一式
两联，作留存和上报审批使用，留存患者部分交由参合患者保存。处方
明确登记合疗证号，患者门诊总费用、减免费用、患者签名以及处方书
写规范的其它要求，每张处方不得超过五种药品，抗生素联合使用不超
过二个品种。
2、门诊登记上报制度：每日门诊记录规范、清晰，真实反映患者一
般情况。
3、合疗证消费填写制度：门诊消费应当日填写在合疗证上，包括费
用总额、补偿额，由合疗管理人员和患者签名。
四、服务程序
1、定点医疗机构必须加强服务能力和业务水平建设，按月公示就诊
减免情况，悬挂“合作医疗定点村卫生室”证牌。
2、参合农民凭《合作医疗证》、户口本等可在全县范围内自主选择
就诊定点医疗机构，在接诊合疗患者时，必须坚持“先验证，后补偿”
的原则。
3、在村级定点机构门诊治疗三天仍不能确定诊断的应转院治疗。
4、参合患者在门诊就诊发生的费用及补偿状况，患者应在《合作医
疗门诊补偿登记表》签字认可，方视为有效登记。
5、各门诊定点医疗机构应建立门诊补偿台帐。
6、实行统一配送的乡镇及定点机构药品价格统一。
五、监督管理
1、建立门诊信息公示制度，定点机构应将门诊收费标准、服务流程、
药品价格于醒目位置张榜公布。设立投诉举办信箱和电话。
2、建立门诊统筹减免信息公示制度，乡、村定点医疗机构每月将门
诊减免情况张贴公示。
3、建立监督抽查制度，县、乡合疗经办机构要定期抽查，不定期检
查乡、村定点医疗机构，县、乡合疗管理人员每月要深入到乡村监督检查
合疗运行情况，并把检查结果和绩效考核挂钩。
4、建立定点医疗机构准入退出机制。对不严格执行新合疗工作要求，
绩效考核指标不合格的门诊定点单位第一次通报批评，限期整改，第二次
取消定点资格，二级以上的医疗机构可以取消该科室定期点资格。
5、合疗证自行涂改、残页不全的，不予补偿。合疗证转借他人的，
追回已报销资金并取消当年门诊报销资格。
六、绩效考核
1、建立平时考核与年终考核相结合的机制，严格按照卫生局年初与
各单位签订的责任书进行兑现。
2、严格按照经办中心与各单位签订的服务协议进行违约责任追究。
3、严格按照《陕西省定点医疗机构绩效考核标准》实施考核。
4、对在工作中成绩显著的集体和个人给予表彰奖励，特别突出的推
荐到上级卫生部门给予表彰奖励。
第四章 附则
一、本《方案》办法由镇巴县新型农村合作医疗管理委员会办公室
负责解释。
二、如遇特殊情况需要调整方案的，按新《方案》执行。
三、本办法自
