宁合疗委发[2010] 9号
宁强县新型农村合作医疗管理委员会
关于印发宁强县2011年新型农村合作医疗制度
门诊统筹实施办法的通知
各乡镇人民政府，县政府各工作部门，直属机构，县内各定点医疗机构：
现将《宁强县2011年新型农村合作医疗制度门诊统筹实施办法》印发
给你们，请，广泛宣传,认真贯彻执行。
宁强县新型农村合作医疗管理委员会办公室
宁强县2011年新型农村
合作医疗制度门诊统筹实施办法
第一章 总则
第一条 为进一步完善新型农村合作医疗制度，增强参合者互助共
济意识，引导合理就医，提高合作医疗基金的使用效益。保证新型农村
合作医疗制度建设在我县健康稳步推进，根据全省新农合门诊统筹指导
意见的通知精神，结合我县实际，制定本办法。
第二条 指导思想：以党的十七大精神和“三个代表”重要思想为
指导，贯彻“公开、公平、服务、受益”的新农合目标要求，开展新农
合门诊统筹工作，逐步达到参合者“小病不出村（社区），常见病不出
乡，大病才到县”的目标，从小病入手，不断扩大参合受益面，保障参
合者的健康和利益，促进新型农村合作医疗制度持续发展和平稳运行。
第三条 新型农村合作医疗门诊统筹工作在试点的基础上，逐步在
全县推广，按照稳步推行的原则，不断完善工作制度，促进门诊统筹工
作持续平稳发展。
第二章 基本原则
第四条 基金独立。根据《陕西省卫生厅关于全省新农合运行方案
调整的几点意见》（陕卫农发[2008]3号要求，门诊补偿使用门诊统筹基
金。门诊统筹基金每人每年按新农合筹资总额20%以内划入。住院统筹基
金和门诊统筹基金分账管理，根据需要可调整使用。
第五条 供方准入。严格实行定点资格审批制度。县级经办中心负
责定点资格的审批和管理，县、乡新农合管委会办公室负责日常监督工作。
资格从严要求，成熟一个，发展一个。选择门诊统筹定点医疗机构时，要
打破行政隶属、经济性质，合格的私立机构也可成为定点，不合格的公立
机构同样不允许进入，形成竞争态势，健全准入和退出机制。
第六条 程序简明，就诊直补。门诊统筹补偿实行报销“直通车”制
度，参合者在县境内开展门诊统筹的乡镇卫生院和村卫生室接受门诊治疗
时由接诊医疗机构直接用门诊补偿金冲抵患者的门诊交费。参合者可在县
内所有开展门诊统筹的定点医疗机构自由就诊，各接诊单位不得推诿、拒
绝。
第三章 运行模式
第七条 诊次总额预付，包干使用。由县合疗办，确定各定点乡镇卫
生院和定点村卫生室，按照上年全年门诊人数ⅹ1.25核定其年门诊基数，
按年门诊基数ⅹ次均补偿金额，确定年度门诊统筹预算总额。门诊统筹预
算总额年度确定后不再变化，由定点乡镇卫生院和定点村卫生室包干使用，
超支自负，结余归院（各定点医疗机构门诊统筹预拨资金结余额不得超过
预拨资金的5%，若超过，则超过部分冲抵下季度或下年度预拨资金）。
第八条 经费预拨，绩效挂钩。在门诊统筹工作中由县合疗办，确定
定点乡镇卫生院和定点村卫生室及其门诊统筹预算总额后，按季度预拨付
门诊统筹预算资金，前季度的考核结果，作为下季度拨付依据。当年实际
门诊量作为下年度门诊统筹基数的依据。
第九条 取整结算，就诊直补。具体标准为：在村级定点医疗机构就
诊费用每2元补偿给患者1.5元,达到4元的补3元,超过2元不足4元的补1.5
元,依次类推；乡镇定点医疗机构每2元补1元，达到4元补2元,超过2元不
足4元的补1元,依次类推；门诊统筹定点医疗机构产生的医疗费用不足2元
的不予补偿。
第十条 单人定标，整户封顶。门诊统补偿额度按照每人每年30元核
算，以整户参合人数乘以45元，作为门诊统筹整户封顶额度。当年新生儿
随参合母亲自出生时至当年12月31日可享受门诊统筹补偿，家庭整户封顶
线相应增加一个人份。
第十一条 参加新农合的凭《合作医疗证》、户口簿、缴费发票在本
县范围内自主选择定点医疗机构就诊。合作医疗定点医疗机构，在接诊参
合患者时，必须坚持“先验证，后补偿”的原则。办理补偿后必须在合疗
证，受益情况栏内填写补偿金额和签章。
第四章 门诊统筹补偿范围
第十二条 治疗费：肌肉注射、静脉注射、小儿头皮静脉注射、灌肠、
外科换药、小型清创缝合、针灸、火罐；
第十三条 医技检查费（仅限于乡镇定点医疗机构）：B超，心电图、
X线、化验等常规检查费；
第十四条 材料费；
第十五条 药品费：乡镇卫生院、村卫生室统一按照“陕西省新农合
报销药物目录”即：《陕西省新型农村合作基本用药目录（试行）》（陕
合疗组办发[2008]12号）、《国家基本药物目录（2009年版基层部分）》、
《陕西省基本药物增补目录（试行）》（陕卫药发[2010]356号），上述三
个药物目录所涉及药物全部纳入新农合报销范围，统一执行现行报销制度。
门诊费用控制指标为：村卫生室次均门诊费用不超过30元，乡镇卫生院次
均门诊费用不超过50元。每次门诊带药急性病不少于3天的量，慢性病不少
于7天的量。
外出务工人员在务工地发生的门诊医院费用（仅限乡镇卫生院和社区医
疗机构）每年12月20日前，将在务工地公立医疗机构就诊后出具的诊断证
明、门诊病历、医疗费用发票（微机打印）、处方和户口簿、参合发票、身
份证、合疗证，报户口所在地乡镇卫生院合疗科办理补偿手续。汉源镇的门
诊统筹补助工作由县医院、中医院按原划分片区负责统计、汇总、上报。
第十六条 不属于门诊统筹补偿范围：
（一） “陕西省新农合报销药物目录”之外的药品费用；
（二） 经调查审核属舞弊行为的医疗费用；
（三）县及县以上或本县内非门诊统筹定点医疗机构所发生的门诊医疗
费用；
（四）《汉中市新农合不予报销费用的项目（2008版）的通知》中不予
补偿范围的费用。
第五章 门诊统筹定点医疗机构的确定和工作职责
第十七条 门诊定点医疗机构的确定：由持有医疗机构执业许可证的
乡镇卫生院、村卫生所（室）向县合疗办，提出书面申请并递交资料，县
合疗办组织人员考察、评估、审批确定后向社会公布，并按年度签订新农
合门诊统筹医疗服务协议。（每年11月15日前各定点门诊统筹医疗机构应
向县合疗办申请下年度定点医疗机构资格，续签新农合服务协议。评估费
用由申请者承担）门诊定点医疗机构原则上每村只确定一家，实行准入、
退出动态管理机制。
第十八条 门诊定点医疗机构的职责：
（一）严格执行新型农村合作医疗政策，按照执业许可证批准的执业
范围，负责向参合者提供质优、价廉、便捷的基本医疗服务。
（二）负责参合者的资格认定，对不符合新农合政策规定的不予受理；
对参合者享受新农合补偿（住院、门诊）的受益情况进行公示，主动接受
参合者的监督。
（三）建立新农合门诊统筹基金使用台帐及门诊日志、出具专用复式
处方、发票，如实填写合疗证，医疗费用报销情况和门诊统筹补偿登记表，
做好新农合政策宣传、信息统计和反馈等工作。
（四）严格执行新农合门诊报销“直通车”制度，就诊时即减免符合
规定的补偿费用。
第十九条 各乡镇定卫生院每月25至30日将辖区内开展门诊统筹工
作的乡、村医疗机构的数据汇总上报县合疗经办机构复审，县经办中心审
核后，按季度将门诊统筹基金拨付各乡镇卫生院，由乡镇卫生院负责拨付
给村卫生室。
第六章 监督与管理
第二十条 门诊统筹定点医疗机构应当在醒目位置将新农合门诊统筹
补偿范围及标准、补偿程序、新农合核心政策、投诉举报电话等予以公示，
接受社会监督，确保新农合补偿政策的公开、公平、公正。
第二十一条 建立门诊统筹补偿信息公示制度。县合疗经办机构每月
将门诊补偿情况在县城进行公示，乡、村定点医院机构每月将门诊补偿情
况在新农合受益情况公示栏内张贴，接受社会监督。
第二十二条 建立监督抽查制度。县合疗办，要定期、不定期对乡、
村（社区）定点医疗机构门诊统筹工作的规范执行情况进行抽查，防止分
解处方、虚开处方（冒名签字）、假发票等套取门诊统筹基金的行为，并
把检查结果和绩效考核挂钩。
第二十三条 建立门诊统筹定点医疗机构准入、退出机制。各乡镇要
严格执行门诊统筹定点医疗机构准入、退出条件。优先选择服务质量高，
群众信任度高，管理规范，医疗文书符合标准和规范的乡、村医疗机构
推荐为新农合门诊统筹定点单位。县合疗办，每年按照医疗单位申请、专
家组考察验收、向社会公示、签订医疗服务协议、纳入管理工作程序，确
定为新农合门诊统筹定点单位后，对不严格执行门诊统筹工作要求，绩效
考核指标不合格的门诊统筹定点单位，第一次通报批评、限期整改，第二
次取消定点资格，后续定额不予拨付，年度内不予恢复定点资格。
第二十四条 各定点乡镇卫生院要按照“三方协议”加强对村级定点
医疗机构的管理，严格控制医疗费用，提高医疗服务质量。要严格执行物
价部门规定的药品价格，实行专用处方管理制度，严禁开“大处方”、做
“套餐式”的检查。
第二十五条 村级定点医疗机构接诊参合患者，经门诊治疗三天仍不
能明确诊断者，应转上级医院治疗。
第二十六条 各乡镇卫生院要建立合作医疗门诊统筹基金使用台账，
逐步建立实行计算机管理，严格审核合作医疗门诊医疗费用补偿情况，做
到合作医疗门诊补偿登记表、专用复式处方、合作医疗门诊统筹基金使用
台账，三相符。合作医疗定点医疗机构应建立合作医疗门诊医疗费用补偿
专账。
第七章 绩效考核
第二十七条 诊疗规范、药品费用符合规定，不超标，公示制度严格
执行。复诊率不超过20%。村级转乡级转诊率，不超过20%，否则，相应扣
减下年度预算总额。
第二十八条 对次均门诊费用和目录外用药比重明显高于标准或克扣
农民补偿金的定点医疗机构，按违规数额，收取5-10倍违约金。对执行政
策不规范的门诊统筹定点单位除核减补偿外，可进行通报批评，问题严重
者，取消定点资格。
第二十九条 合作医疗经办人员在新农合补偿工作中，因失职造成合
作医疗基金损失的；弄虚作假、徇私舞弊，合伙套取合作医疗基金的；在
监督、调查、走访、核实过程中敷衍塞责，造成合作医疗基金损失的；擅
自批准不属合作医疗报销项目的，造成合作医疗基金损失的及其它违反合
作医疗管理规定者，由县合疗经办机构会同县卫生局责令其改正，并视其
情节轻重，对直接责任人给予一定的行政处分和经济处罚。
第三十条 对新农合定点医疗机构及其工作人员将未参合人员的医疗
费用列入参合人员报销的；肆意分解大处方，进行分次报销的；虚造病例
骗取合作医疗基金的；故意截留病人，不及时转诊导致不良后果的；为非
定点医疗机构提供方便，代报、骗取合作医疗基金的；违反合作医疗管理
规定，随意放宽补偿标准的；医疗文书不按规定填写或书写不规范，不按
规定操作，造成核报困难的；以及其他违反合作医疗管理规定者，由县卫
生局、合疗办，视情节轻重，分别给予通报批评、处违约金、取消其机构
定点医疗资格或者个人执业资格。
第三十一条 参合者将本人新型农村合作医疗证件借给他人使用的以
及其它违反新型合作医疗管理规定的，县级新农合管理经办部门应责令其
退回已发生的费用并停止当年其享受新型农村合作医疗门诊统筹待遇。
第三十二条 在实施门诊统筹工作中，对认真履行职责和义务，积极
开展工作，取得显著成绩的监督管理人员和定点医疗机构及其医务人员，
县级合疗经办机构应给予一定的表彰和奖励。
第三十三条 医务人员要遵守因病施治、合理检查、合理用药原则，
严禁开大处方，凡超出限额的部分在拨款时扣回，充填到基金中。
第三十四条 在门诊统筹工作中，西药单次处方，药品种类不超过5种，
抗生素不超过2种。
第三十五条 违反新农合政策相关规定情形的，按照《宁强县新型农
村合作医疗定点医疗机构违规违纪处理办法》处理。
第八章 附则
第三十六条 本办法由县新农合管委会办公室负责解释。
第三十七条 本办法从
者，一律以本办法为准。
主题词：卫生 新型农村合作医疗△ 实施办法 通知
抄 送：汉中市新农合管委会。
县委办公室、县人大常委会办公室、县政府办 公室、县政协办公
室县纪委，县法院，县检查院。
宁强县新农合管委会办公室
共印120份
