宁合疗委发〔2010〕8号
宁强县新型农村合作医疗管理委员会
关于印发宁强县2011年新型农村合作医疗制度
实施办法的通知
各乡镇人民政府，县政府各工作部门，直属机构，各定点医疗机构：
现将《宁强县2011年新型农村合作医疗制度实施办法》印发给
你们，请，广泛宣传，认真贯彻执行。
宁强县新型农村合作医疗管理委员会办公室（代章）
宁强县2011年新型农村
合作医疗制度实施办法
第一条 为进一步规范和完善新型农村合作医疗实施方案，提高
基金使用效率和农民受益水平，根据全省2011年新农合运行方案设计
培训会议和汉中市合疗办《关于做好全市2011年新农合实施方案编制
工作的若干意见（试行）》的精神，结合我县实际，制定本实施办法。
第二条 基本原则
（一）坚持“以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余”的基金
管理原则。
（二）以住院统筹报销为主，适当兼顾门诊报销的原则。
（三）坚持合理利用卫生资源，适当拉开不同级别医疗机构的起付
线和报销比例，引导病人到基层医疗机构就诊。
（四）坚持新农合政策的稳定性和连续性原则。确保在一个运行年
度内参合者公平享受新农合政策。
第三条 参合对象及其权利和义务
（一）从2011年起凡户口在本县的农业人口和城镇居民均可以户
（参加城镇职工医疗保险者除外）为单位自愿参加新型农村合作医疗
（以下统称为参合者）。当年新生儿随母亲自动享受新农合有关政策。
（二）参加新型农村合作医疗者享有以下权利：
1、享受规定的门诊医疗（门诊常见病、特殊慢性病、特定种）、
住院医疗费用的统筹补偿；
2、享受规定的医疗卫生保健服务；
3、监督新型农村合作医疗基金的管理和使用；
4、对新型农村合作医疗制度提出意见和建议。
（三）参加新型农村合作医疗者必须履行以下义务：
1、以户为单位参加合作医疗。从2010年起必须连续按要求足额
缴纳农村合作医疗资金，中途不得中断，中断后应补齐中断期间个人
的参合资金，且不能享受中断期间的参合权力；新参合的城镇居民不
补交2010年参合费用。
2、遵守新型农村合作医疗制度的有关规章制度；
3、积极配合医疗卫生单位做好医疗预防保健工作；
4、检举揭发和抵制各种破坏干扰新型农村合作医疗的人和事。
第四条 筹资方式
（一）凡参加新型农村合作医疗的按每人年30元标准,由乡镇人民
政府负责收缴，当年12月25日前交清次年全部参合资金并上解合作医
疗基金收入专户，乡镇新农合筹资专办员负责向参合者开具由省财政
厅统一印制的收款凭证并加盖公章，填发合作医疗证，并在其合作医
疗证上注明交款金额和保障期限并盖章，如有变更，在变更栏内注明
并盖章。对已参合人员满一年后，未继续参合者，其参合待遇自行终
止。
（二）乡镇管委会负责将参合者缴纳的合作医疗资金集中按规定时
限上缴至县新型农村合作医疗基金收入专户;分村、组造册汇总（电子
版）于当年12月25日前交县合疗办，集中建档管理和信息更新。
第五条 合作医疗基金实行专户管理，封闭运行，专款专用，任何
单位和个人不得以任何理由挤占挪用。县财政局和县新农合经办中心要
建立健全基金管理制度、基金预决算制度、财务会计制度和内审制度。
第六条 合作医疗基金实行全县统筹“以收定支、收支平衡”的管理
原则。县新农合经办中心要认真做好合作医疗年度补偿测算工作，防范
透支风险，确保安全运行。
第七条 凡参加新型农村合作医疗者应进行注册登记，以户为单位填
发“宁强县新型农村合作医疗证”，持证选择合作医疗定点医疗机构就
诊。在当年缴费参合后，由于婚嫁或其它原因户口迁往其他县区的（陕
西省境内），迁出者凭户口迁出证明、户口簿、合疗证、缴费票据，到
县合疗办办理本年度参合缴费证明，到迁入地合疗办注册、办理合疗证，
当年可在迁入地享受其迁入地的参合者的权利，下一年度在迁入地缴费
参合。当年由于婚嫁或其它原因户口迁入我县的参合人员凭迁出地合疗
办的缴费参合证明，到县新农合经办中心注册、办理合疗证，享受当年
我县参合者的权利。下一年度在我县缴费参合。
第八条 由民政部门认定的农村五保户、优抚对象、低保特困户等，
个人每年应缴纳的合作医疗基金由民政局一次性拨付到县新型农村合作
医疗基金专户；并由民政局负责向县新型农村合作医疗管理委员会办公
室提供帮助缴纳对象花名册。
第九条 建立风险基金制度。风险基金的筹集、管理、使用等按照
《陕西省新型农村合作医疗风险基金管理暂行办法（试行）》（陕财办
社[2006]4号）有关规定执行。
第十条 ：新型农村合作医疗基金的使用范围：新型农村合作医疗
基金分为大病统筹基金、门诊统筹基金和风险基金三部分。其中，大病
统筹基金用于大病住院报销，门诊统筹基金主要用于门诊常见病和特殊
慢性病、特定病种非住院定额报销。
第十一条 补偿标准
（一）县境内及县境外定点医疗机构（省级定点医疗机构除外）实行
设置起付线，按比例报销：
1、县境内定点医疗机构大病住院补偿起付线：乡镇卫生院、中心
卫生院、八一铜矿职工医院、宁强协和医院100元；县医院、县中医院、
县计划生育服务站250元。
2、县境内定点医疗机构大病住院报销比例:乡镇卫生院扣除起付线
及自付费用后按85%补偿;各中心卫生院、八一铜矿职工医院、宁强协和
医院扣除起付线及自付费用后按80%补偿;县中医院、县计生站扣除起付
线及自付费用后按75%补偿；县医院扣除起付线及自付费用后按70%补偿。
3、县境外二级及以下定点医疗机构起付线为500元,补偿比例为总
医疗费用扣除起付线和自付费用后按60%补偿。
4、我县参合者患精神病在确定的精神病专科定点医疗机构住院按县
境内同级定点医疗机构补偿标准执行。
5、市内三级医院（含广元市中心医院、广元市第一人民医院）起
付线为1500元（14周岁以下起付线为750元），补偿比例为扣除起付线
和自负费用后按45%补偿。
（二）省级新农合定点医院实行“起报点”制度：
1、“起报点”为：二级医院3500元、三级5000元；在医疗机构就
诊纳入可报销范围的费用不满“起报点”的，参合患者全部自付，合作
医疗不予报销；纳入可报销范围的费用达到“起报点”及以上者，“起
报点”以下及以上可报销范围的费用全部纳入核算范围，执行按比例报
销，报销比例按省上规定40%执行。
2、“起报点”费用为一所定点医院的连续住院发生的医疗费用，
医院与医院之间费用不能累计。
3、儿科(14周岁以下)患者，在省级定点医院住院“起报点”按上
述规定60%执行。
(三) 百岁及百岁以上参合老人住院的，符合新农合报销范围的费用
达到起付线的实行90%报销。
（四）特殊慢性病及补偿标准:
1、消化性溃疡（胃、十二指肠）200元/年
2、肩周炎200元/年
3、高血压300元/年
4、脑血管意外康复治疗300元/年
5、冠心病为300元/年
6、糖尿病400元/年
7、慢性肾炎400元/年
8、风湿、类风湿400元/年
9、 慢性乙肝患者（不含病毒携带者）400元/年
10、老慢支500元/年
11、癫痫病的门诊固效治疗500元/年
12、精神病的门诊固效治疗500元/年
13、尿毒症三期肾透析4000元/年
14、恶性肿瘤放、化疗4000元/年
15、各类器官移植后用药4000元/年
16、白血病（含放、化疗）4000元/年
（五）特定病种及补助标准：
1、急性腮腺炎门诊治疗200元/例
2、妇科病(盆腔炎、附件炎、宫颈炎、阴道炎)300元/例
3、单纯性内外痔、肛裂门诊手术治疗300元/例
4、单纯性肋骨骨折门诊治疗300元/例
5、直径小于5厘米皮下肿块(良性)门诊手术的300元/例
6、 颈椎骨质增生非手术治疗300元/例
7、 腰椎骨质增生（椎间盘脱出）非手术门诊治疗300元/例
8、不须住院治疗的四肢长骨单纯性骨折外固定400元/例
9、不须住院治疗的泌尿系结石体外碎石500元/例
10、结核病辅助治疗（限:县疾病控制中心）400元/年
核同意在其他医院产生的大型医疗仪器设备检查费用纳入本院住院补偿
范围。
（七）要提高单病种率，同院同病种单病种例外病例不得超过10%，患
者确诊为单病种，确合并其他严重疾病的，接诊医院报请县经办中心（业
务科审查）同意备案后，按非单病种的补助标准执行。
（八）属单病种管理的患者，入院前三日、可纳入住院报销的医学检
查费用由新农合经办中心按35%的比例在单病种定额付费费用包干之外给
参合患者另行报销。要加强管理防止违规者将单病种应当在住院期间实施
的医学检查故意移到入院前进行而谋取不当利益。
（九）单病种定额付费管理的参合患者在住院期间因病情必须使用血
液或血液制品的，血液、血液制品费用统一按照50%的报销比例由新农合
基金另行报销。
（十）属非单病种管理的参合患者的血液、血液制品费用纳入符合报
销的住院费用按医院等级实行按比例报销，入院前在该院连续（3日）的
门诊检查费用纳入住院补偿范围。
（十一）单病种定额补助：以《汉中市单病种定额付费标准（2010
版）》为准；住院分娩，在免费住院分娩项目、降消项目实施期间，合作
医疗统一划分为两种补助标准，即：阴式产一级医院300元、二级及以上
医院400元；剖宫产一级医院1100元、二级及以上医院1250元；属于非单
病种的具体补偿标准为：二级以下的定点医疗机构起付线为200元，补偿
比例为70%，二级及以上定点医疗机构按其他非单病种规定执行；剩余部
分由妇幼保健项目填平补齐达到产妇分娩不付钱；项目结束后仍以《汉中
市单病种定额付费标准（2010版）》为准。
（十二）住院床位费：乡镇卫生院最高6元/日；中心卫生院及二级以
下的厂矿医院最高10元/日；县级医院每床最高15元/日；二级甲等及以
上医院每床最高20元/日并计入补偿基数。
（十三）新生儿可随母亲享受新农合补偿。享受时间从出生起至当年
12月31日止，下年度必须以家庭成员身份参加新农合，方可继续享受新农
合各项补偿。新生儿随参合母亲享受新农合住院补偿费用与参合母亲分别
结算，列入家庭封顶线之内。新生儿随参合母亲享受新农合门诊统筹补偿，
按一般参合人口执行门诊统筹相关规定。
（十四）参合者外出务工，因病就医的补偿，在确认就诊医院级别、并
出具详实的外出务工证明的基础上，按照县境外同级定点医疗机构补偿标
准执行。
第十二条 凡参合者因外伤原因住院，应当提供村委会出具真实的外伤
原因证明并由乡镇人民政府签章。
第十三条 外出务工参合者当年医疗费用补偿办理的截止时间为次年3
月31日，逾期不予受理。
第十四条 新农合不予补偿的范围：按照市新农合管委会办公室、市卫
生局关于印发《汉中市新农合不予报销费用的项目（2008版）的通知》汉
合疗办发[2008]10号文件的规定执行。
第十五条 新农合报销封顶线实行以人为单位封顶，每人每年不超过3
万元。对达到封顶线的个人，新农合不再进行二次报销，不再设定针对达
到封顶线的特殊病例的再报销规定。确有较重医疗费用负担的，可通过贫
困医疗救助等政策扶助。
第十六条 在县境外的新农合定点医疗机构住院治疗且医药费用超过
起付线或起报点的病例，实行保底报销。实际报销比例应不低于20%，即
在按报销方案计算后，如果参合者实际报销所得金额与医疗总费用之比低
于保底报销比例，则按照保底报销比例给予报销。
第十七条 实行转诊技术审批制度 。根据病情需要从下级医疗机构
转上级医疗机构的，由首诊医疗机构会诊经主管院长审批并出具转院证
明，按规定比例报销，无转诊证明的报销比例在规定报销比例上下浮10%。
县新农合技术专家组，每半年对转诊病例进行评审，对不符合转诊条件
者，随意转诊所产生的补偿费用，县经办中心将从首诊医疗机构垫付费
用中按所产生补偿费用的50%扣除，并追究定点医疗机构的违约责任。
第十八条 特殊检查和特殊治疗。
（一）参合患者住院期间，确因病情需要使用大型医疗设备、器械的
单次单项检查费用在100元以上的项目，将检查费用全部纳入按比例报
销，但医院要事先履行知情同意手续。
（二）参合患者住院期间，确因病情需要采用特殊治疗或使用一次性
医用材料（一次性医用材料是指常规使用的国内普及型及省物价局规定
可单独收费的一次性医用材料）的，其费用累计在2000元以内的（含20
00元），全部纳入报销范围，按比例报销；高于2000元的，累计费用的
50%纳入按比例报销，其余费用由患者自付。但医院要事先履行知情同意
手续。特殊检查和特殊治疗不须到县经办中心办理审批手续，由县合疗
办每年考核定点医院检查阳性率， CT检查阳性率≥75％，MRI检查阳性
率≥75%，阳性率每下降一个百分点，扣减该项检查费用总额的1%。
第十九条 新型农村合作医疗用药。
（一）县级及县级以上新农合定点医疗机构的新农合用药目录统一使
用《陕西省基本医疗保险和工伤保险药品目录（2005版）》。
（二）县以下定点医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）统一使用由
《陕西省新型农村合作医疗基本药物目录（2008版、试行）》、《国家
基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）（2009版）》和《陕
西省基本药物增补目录（试行）》（陕卫药发[2010]356号）共同组成
的“全省新农合报销药物目录”。目录所涉及药物全部纳入新农合报销
范围。
第二十条 结算办法
（一）住院实行“统筹帐户，医院核报，统一结算，便民利民”的原
则，对医疗费的报销实行定点医疗机构报销“直通车”制度，即：“在
哪里看病，在哪里报销，当天出院，当天报销”。各定点医疗机构要实
行微机网络化管理，确定专人办理核报业务。
(二) 参合者在各级定点医疗机构就诊，医疗费用属新农合补偿部分
由接诊单位垫支并按月到县经办中心核销。对不属于新型农村合作医疗
补偿范围的费用，一律不予补偿。
(三) 各定点医疗机构每月25至30日将病人或病人家属签字的补偿结
算单、补偿审核审批表和住院发票，[按照全省统一规定，新农合报销需
提供医疗费用发票的医保联（绿色联），患者留存报销联（红色联）以供
商业保险报销使用。（以下发票使用相同）]、诊断证明、新农合专用复
式处方或费用清单、转院证明、外伤患者须提交外伤原因；合作医疗证、
合作医疗证医疗费用报销页面、当年参合缴费发票、户口簿、身份证、
准生证、住院病历复印件和新农合报表等汇总上报到县经办中心审核。
(四)特殊慢性病的审批补助程序：每年10月底前，参合者提供户口
簿、合疗证、身份证、当年缴费发票复印件，门诊病历、诊断证明、辅
助检查单（原件）交户口所在地乡镇卫生院审查，每月上报县新农合经
办中心审批，并由新农合经办中心出具慢性病审批同意书，参合者凭专
用复式处方、医疗费用发票、审批同意书在户口所在地的乡镇卫生院办
理补偿（特殊慢性病每人/年只认定一种，补偿一次），补偿情况填入
合疗证补偿记录栏内。
(五)特定病种的就诊补助程序：参合者提供户口簿、身份证、合疗
证、当年缴费发票原件及复印件，在市县新农合定点医疗机构就诊，由
经治定点医疗机构出具新农合专用复式处方、诊断证明书及相关检查依
据（原件）、门诊病历、医疗费用发票，患者签字的补偿结算单，治疗
痊愈后即办理补偿，再由定点医疗机构与经办中心结算。外出务工人员
提供以上资料回户口所在地的乡镇卫生院办理补助（特定病种每年/人
只认定一种，补偿一次），村级医疗机构无资格受理此项业务。
(六) 汉源镇的参合者患门诊常见病、特殊慢性病、特定病种的补
助工作由县医院、中医院按原划分片区负责审批，办理补偿，统计、汇
总和上报。
（七）外出务工的参合者因病住院，回户口所在地的乡镇卫生院办理
补偿手续, 汉源镇的外出务工参合者因病住院补偿由县医院、中医院按
原划分片区负责审核、办理补偿、统计、汇总和上报。
（八）县经办中心对定点医疗机构报送来的材料，逐一进行医疗费用
审查、审核后，逐月划拨结算定点医疗机构垫支的新农合补偿费用。
（九）患特殊慢性病和特定病种的医疗费用在规定的补偿费用以下的
凭医药发票据实补偿，超过规定费用的按标准定额补助，补偿费用纳入
个人封顶线计算。
（十）根据卫农卫发【2010】80号文件精神，将部分医疗康复项目
纳入新农合补偿范围（项目名称和支付范围以国家基本医疗保障医疗康
复项目为准）。
第二十一条 定点医院要严格控制每日住院费用，出院带药不得超
过3日剂量，特殊情况不超过7日剂量，每日药费不得超过30元。参合患
者在定点医院住院期间药品费用占住院总费用的比例，二级医院不能超
过45％，三级医院不能超过38％，患者住院期间的自费药品的比例不能
超过药品总费用的10％，大型医疗设备检查阳性率不能低于75％;剖宫
产率二级及以上医疗机构控制在30%以下,二级以下医疗机构控制在25%以
下。
第二十二条 对定点医疗机构参合患者实行次均住院费用控制,省级
定点医疗机构次均住院费用标准按省上规定执行；市三级定点医疗机构
次均住院费用为6000元；县外二级定点医疗机构次均住院费用视其服务
能力双方协商确定；县内定点医疗机构次均住院费用标准分别为:县医院、
中医院2500元；县计生站、各中心卫生院、八一铜矿职工医院、宁强协
和医院1500元；普通乡镇卫生院800元。
第二十三条 实行定点医疗制度。定点医疗机构对参合农民住院者
要查验证件，详细登记备查。参合农民住院须持合作医疗证、户口簿、
身份证、当年参合缴费发票、孕产妇须提供准生证、外伤患者须提供外
伤证明，自主选择省、市、县定点医院办理就诊补偿手续。非定点医疗
机构产生的医疗费用，新农合基金不予补偿。
第二十四条 新农合定点医疗机构的确定。由各医疗机构自愿向县
合疗办提交书面申请和有关资料，县合疗办组织人员考察、评估、审批
确定后向社会公布，并按年度签订新农合医疗服务协议。（每年11月15
日前各医疗机构应向县合疗办申请下年度定点医疗机构资格，续签新农
合医疗服务协议），定点医疗机构的评估费用由申请者承担。实行定点
医疗机构医疗服务协议年度评估制度，县合疗办每年对各级定点医疗机
构按照医疗服务协议和有关规定进行全面考核评估。并对定点医疗机构
存在的违约问题进行现场处理，同时根据医疗服务协议和相关规定收取
协议违约金。
第二十五条 结核病门诊治疗，按照卫生部《结核病归口管理办法》
在县疾病预防控制中心就诊。
第二十六条 参合农民受益情况公示按照新农合三级公示制度执行。
第二十七条 县新型农村合作医疗经办中心与定点医疗机构签订医疗
服务协议，明确双方责任、权利和义务共同遵守。各定点医疗机构必须严
格执行医疗质量管理的各项规章制度，科学控制医疗费用，合理检查，合
理用药，合理治疗;要改善服务态度，完善服务功能，提高医疗质量，为参
合农民提供价廉、便捷、优质的医疗服务。违反新农合医疗服务协议者按
照《宁强县新型农村合作医疗定点医疗机构违规违纪处理办法》追究违约
责任。
第二十八条 合作医疗补偿标准必须严格按规定标准执行，坚决杜绝补
偿中的不正之风。任何个人医药费都不得超范围、超比例补偿。对定点医
疗机构在医疗服务中存在超范围超标准用药、虚开发票等变相套取新农合
基金的违法违纪行为，由监察机关与卫生行政管理部门对单位负责人进行
严肃处理。对参合农民弄虚作假、涂改、转借、买卖《新型农村合作医疗
证》等不正当行为，取消其当年参合资格。对违规情况严重、构成犯罪的
单位负责人及参合当事人，移送司法机关追究法律责任。
第二十九条 本办法由县新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释、
修订。
第三十条 本方案自
一律以本办法为准。
主题词：卫生 新型农村合作医疗△ 实施办法 通知
抄 送：汉中市新农合管委会。
县委办公室、县人大常委会办公室、县政府办公室、县政协办公室，县纪委，县武装部，县法院，县检察院。
宁强县新农合管委会办公室
共印130份
