宁合疗办发[2011]8号
宁强县新型农村合作医疗管理委员会办公室
关于在全县新农合定点医疗机构继续深入开展
“三合理”检查活动的通知
按照陕西省新型农村合作医疗协调小组办公室《关于对2011年度全
省新农合定点医疗机构进行“三合理”检查活动的通知》（陕合疗组办发
[2011]2号），汉中市新农合管委会办公室、市卫生局《关于在全市新农
合定点医疗机构继续深入开展“三合理”检查活动的通知》（汉合疗办发
﹝2011﹞16号）精神，结合卫十一项目2011年第一领域活动计划，决定
在全县各级新农合定点医疗机构中开展“三合理”检查活动。现就相关工
作通知如下：
一、检查对象：
县、乡、村三级新农合定点医疗机构。
二、检查内容：
（一）按照《新农合“三合理”检查缺陷判定及扣分标准》，严格检查
定点医疗机构在新农合医疗服务中存在的“不合理检查、不合理治疗、不
合理用药”现象以及由此产生的违规收费及不合理收费问题。
（二） 按照新农合综合考核标准，对定点医疗机构新农合工作进行
检查。
（三）按照卫十一项目第一领域活动计划，督导检查定点医疗机构新
农合与民政“一站式”救助结算执行情况，试点乡镇新农合民主监督委员
会2011年活动开展情况，定点医疗机构医疗费用控制情况。
三、检查方法
采取听汇报、抽查病历、查阅资料、医护测评、患者评价、结果反
馈现场培训等方式进行。
四、时间安排
（一）第一阶段：自查整改（
各定点医疗机构开展自查自纠，并将自查结果书面报告县合疗办。
（二）第二阶段：实施检查阶段（
县合疗办组织相关人员对全县新农合定点医疗机构进行全面检查，并抽
查不低于10%点村卫生室，且每个乡镇均要覆盖到。
（三）第三阶段：总结阶段（8月份）
县新农合管委会办公室根据检查结果进行整改、总结，以迎接9月份
上级新农合管理部门的复查。检查结果将作为年度新农合工作考核及先进
评选的重要依据。
五、工作要求
（一）省、市的文件明确提出，此次“三合理”检查活动的开展情况
将做为2012年新农合先进评选、新农合能力建设项目资金分配的重要依
据。因此，各定点医疗机构要高度重视，认真进行安排部署，把检查活
动各个阶段的工作任务抓紧抓好，同时做好辖区内村级门诊统筹定点医
疗机构的监督检查工作。
（二）在工作中要真抓实干，避免走过场，确保活动效果。要通过
开展“三合理”检查活动，促进各新农合定点医疗机构建立自律机制，不
断规范医疗服务行为，努力控制医疗费用不合理增长，切实保护参合农
民的正当权益，维护新农合基金安全。
（三）各新农合定点医疗机构要积极主动的配合此次“三合理”检查
活动，认真开展自查自纠，自觉纠正“三不合理”现象。要加强政策学习
教育医护人员合理检查、合理治疗、合理用药。要加强对新农合日常事
务的内部管理，努力形成与新农合制度相适应的、协调的新农合管理运
行体系，促进医疗机构、新农合制度的共同进步、健康发展。
附件：1、新农合“三合理”检查缺陷判定及扣分标准。
2、新农合定点医疗机构综合考核标准。
二〇一一年六月二十三日
主题词：卫生 新农合△ 三合理 检查 通知
抄送：汉中市卫生局、汉中市新农合管委会办公室。
县委办公室、县人大常委会办公室、县政府办公室、县政协办公室，县
卫十一项目协调领导小组办公室，县新农合监委会、管委会成员部门
宁强县新农合管委会办公室
附件1 新农合“三合理”检查缺陷判定及扣分标准
定点医疗机构名称:
总扣分 分
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项目 |
缺陷内容 |
扣分原则 |
扣分 |
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出入 院标 准判 定 |
违反标准收住—①不该住院的降低标准收住；②该转往上级医院（该医院未技术准入该技术项目）治疗的截留不转；③该收住的病人故意推诿不收住的；④伪造病例套取合疗资金。 违反标准出院—⑤该出院的病人故意延长住院时间；⑥病情尚未达到出院标准为了降低次均费用而让患者出院的（尤其单病种）；⑦超标准出院后重新办理入院手续。 |
抽查20份出院病历，10份住院病历 1、因技术水平不足或对疾病认识分歧而被检查组认为不符合规定的每发现一处扣1分； 2、因其他原因或医疗行为中管理不到位而被检查组认定不合规的，每发现一处扣2分。 3、因“不合理”检查、用药、治疗造成隐患、可能导致其他严重不良影响的，每发现一处扣4分。 |
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不合 理检 查 |
过度检查—①不加选择无指征的进行全方位检查（包含项目、内容、部位）；②对诊断治疗意义不大的不必要的检查；③与主要疾病无关非常规要求的检查或检查项目与临床症状、体征、病情、诊断依据不相符；④已经明确诊断，仍进行不必要的、重复的检查；⑤违反医学常规，作辅助检查未按照由低到高（包含项目、费用）顺序进行。 重复检查—⑥同一检查项目在较短时间内反复进行；⑦同一检查项目不必要的重复进行。 检查缺失—⑧诊断治疗必须的检查项目缺失，影响诊断造成住院日延长费用增长；⑨必要的检查因不及时而延误诊治造成住院日延长费用增加；⑩“单病种”病人必要的检查项目缺失。 |
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不合 理用 药 |
临床用药不合规—①所用药品适应症与临床诊断不符合或无关；②不必要的联合用药或用药品过多，不必要的延长用药时间。 抗生素使用不合理—③抗生素使用违反原则，不必要的使用、不当的联合使用，不按阶梯使用、术前预防用药档次过高、时间过长、下级医师超权限使用。 出院带药不合规—④出院带药品种与病情需要不符、带药量超过规定（普通处方7天量），慢性病、老年病或特殊情况适当延长带药天数理由不充分。 药品管理不合规—⑤未使用通用药品名称；⑥自费药品、贵重药品适用无指征、无必要、用法用量不合理、未让患者填写知情同意书；⑦药品总费用占住院费用比例、自费药品费用占总费用比例超过规定；⑧医院药品收费未公示。 |
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不合 理治 疗 |
服务过度—①提供疾病不必要的治疗手段；②提供的治疗方案成本较高，有成本较低的方案可替代；③使用不必要地高值耗材或有低成本耗材可替代而不使用；④使用高值耗材未告知患者或患者（家属）未签字的；⑤记录的护理等级高于病情需要的。 服务不足—⑥应该提供的治疗或护理缺失；⑦提供的护理等级低于病情需要或服务包规定。 服务不当—⑧错误地提供服务，如能采取非手术治疗的选择了手术治疗或需手术治疗的采用非手术治疗；⑨无故延长术前住院日或出院时间；⑩过度提供会诊或应该会诊未及时会诊，造成医疗费用增加或延误治疗。 |
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新农合定点医疗机构综合考核标准
医疗机构名称：
得分：
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项目 |
考核内容 |
考核方法 |
分值 |
评分要求 |
扣分 |
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医院 新农 合管 理 （20） 分 |
1、单位领导重视、支持新农合工作；新农合工作有计划、有安排；新农合组织机构健全（科室、场地、设施、人员）。 |
查阅文件 实地查看 |
2 |
不健全 不得分 |
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2、新农合相关规章制度健全并严格执行。 |
查阅文件 考核人员 |
1 |
不健全 不得分 |
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3、悬挂新农合定点医疗机构标牌；在医院门诊大厅悬挂办理新农合就医流程图；于医院患者流量大、醒目位置设置有举报箱、举报电话。 |
实地查看 查阅记录 |
2 |
不健全 不得分 |
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4、宣传新农合政策。设置“宣传栏”、“单病种付费标准”、“价格公示栏”，乡、村两级住院补偿、门诊统筹公示和政策宣传及时、准确、规范。 |
查阅资料、实地查看、走访群众 |
2 |
无宣传栏、公示栏任意一项不得分 |
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5、开展人员培训，医护人员熟悉新农合政策和知识。 |
查阅记录 考核人员 |
4 |
未培训 无资料 不得分 |
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6、落实床头“一对一”宣传。 |
查阅资料 询问群众 |
5 |
落实不到位不得分 |
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7、严格审核患者身份。 |
询问患者 查看记录 |
1 |
发现1例不得分 |
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8、医疗文书和报销资料管理规范、无弄虚作假。 |
核对病历 及病人 |
2 |
有作假现象不得分 |
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9、住院参合患者对医院满意度。 |
询问患者 |
1 |
低于标准 不得分 |
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费用 管理 （20） 分 |
10、直通车就报销规范、兑付及时；新农合与民政救助“一站式”结算工作开展情况。 |
实地查看 查阅记录 |
3 |
发现1例不规范、不及时 不得分 |
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11、开展单病种定额付费，执行规范。 |
查阅病历 |
5 |
发现1例不符合规定不得分 |
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12、各种报销结算资料数据准确、清晰、保存完整、上报及时。 |
查阅报表 |
1 |
结合时，酌情给分 |
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13、无给患者少报、多报费用。 |
查阅县合疗办业务科资料 |
2 |
结合平时酌情给分 |
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