勉县新型农村合作医疗管理办法

实施细则(2012版)

    依据汉中市新农合管委会办公室、市卫生局《关于认真

学习贯彻陕合疗组发〔2011〕4号文做好2012年新农合工作

的通知》及《勉县新型农村合作医疗实施管理办法》，结合

勉县实际情况，制定《勉县新型农村合作医疗管理办法实施

细则(2012版)》。

    一、报销模式

       1、根据上级文件精神，新农合报销模式为住院统筹报销、

    门诊统筹和特殊慢性病门诊定额报销、特殊大病补助，不再

    设定其他报销模式。

    2、住院统筹报销采用单病种定额付费和非单病种按比例

报销两种模式，所有本县定点医疗机构均采用“直通车”方

式报销。单病种定额付费的报销标准及管理按照汉中市新农合

管委会办公室、市卫生局印发的《汉中市新农合单病种定额付

费管理标准(2010版)》（汉合疗办发〔2010〕6号）及《市新

农合管委会办公室市卫生局关于进一步加强单病种定额付费管

理的意见》（汉合疗办发〔2010〕12号）的要求执行，如遇变

更，另行通知。

    二、基金分配

    2012年人均筹资300元，提取风险金后，人均65元设为门

诊报销基金，其余基金全部用于住院统筹报销和特殊大病补助。

    三、门诊统筹及特殊慢性病门诊定额报销

    门诊报销基金用于门诊统筹和特殊慢性病门诊定额报销。

特殊慢性病门诊定额的最高限额调整为：I类1.5万元∕人年，

II类2500元∕人·年。特殊慢性病门诊定额报销仍按原规定执

行，如有变更另行发文。

    四、非单病种住院统筹报销

    (一)市内定点医疗机构住院统筹报销

    1、起付线：县境内一级定点医院(含未评定等级但执行一

级医院收费标准的医院，下同)为100元；县境内二级甲等综合

医院起付线为300元，中医院及其他二级医院(含未评定等级但

执行二级医院收费标准的医院，下同)起付线为250元；县境外

市内二级综合医院为400元；县境外市内中医院及其他二级医

院为350元；市内三级医院1200元；14周岁及以下患者，按上

述60%执行。

    2、报销比例：县境内一级医疗机构报销比例为可报销范围

内费用(总医药费用减去起付线及自费部分，下同)× 90 %（含

中医药提高报销比例，下同）；县境内二级定点医疗机构为可报

销范围内费用× 80%；县外市内二级定点医疗机构为可报销范围

内费用×70%；市内三级定点医疗机构为可报销范围内费用×60%。

    (二)省级定点医疗机构住院统筹报销

    1、省级新农合定点医院取消起报点设起付线，省级三级定点

医院起付线为2000元；省级二级医院起付线1000元；14周岁及以

下患者，按上述60%执行。

    2、报销比例：省级定点医院实施三级收费标准的报销比例为

50%（含中医药提高报销比例）；省级定点医院实施二级收费标准

的报销比例为60%（含中医药提高报销比例）。

    (三)县境外非定点医疗机构住院统筹报销

       (四)关于保底报销的问题

    患者在新农合定点医疗机构住院发生的医药合规费用超过起

付线者，实行保底报销。保底报销比例为25%，即在按报销方案计

算后，如果参合农民实际报销所得金额低于住院医药总费用的25%，

则按住院医药总费用的25%给予报销。

    (五)费用控制相关规定  

透析、体外碎石、放、化疗、深部热疗等治疗。  

    3、癌症病人、肾功能衰竭病人药品费用全部纳入报销范围。

    4、静脉输注高氧液的费用新农合基金不予支付。

    5、参合患者住院治疗期间，因条件所限需到其他医疗机构

检查或门诊治疗的，由治疗医院主管院长审批后，其费用纳入所

住医院费用按规定予以报销，否则费用自理。危急重患者可先检

查或治疗但需在3个有效工作日内补办审批手续。

    6、急诊抢救病人24小时内转入住院后，急诊抢救时发生抢

救费用纳入住院报销范围。    

       8、人(次)均住院费用控制：定点医疗机构实行人(次)均住

院费用控制，具体遵照勉卫生发〔2011〕35号文件及勉合医办发

〔2011〕18号文件执行。

    五、关于封顶线

    2012年参合人员医疗费用累计报销封顶线为每人每年15万

元，实行以个人为单位封顶，户内不通用，其中住院报销封顶

线为每人每年13万元。对达到封顶线的个人，年度内不得再享

受住院统筹报销和特殊慢性病门诊定额报销，也不再享受二次

补偿及使用新农合基金的任何报销政策。特殊大病的住院报销，

可突破新农合报销封顶线后再进入特殊大病住院报销基金予以

报销。

    六、关于特殊大病报销

    0—14岁儿童两病（白血病、先天性心脏病）、耐药性结核

病、重症精神病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病等特殊大病按照

全省统一的诊疗方案实施单病种管理。其中，0—14岁儿童两病

的住院报销执行陕卫合〔2011〕236号文件，其余特殊大病的住

院报销按原政策报销，待省上方案出台后遵照执行。

    七、其他问题的处理

    1、参合患者住院发生费用纳入可报销范围的费用(除去《汉中

市新农合不予报销费用的项目的暂行规定》及特殊材料、大型检查

自费部分、自费药品等自费费用)不满起付线标准的，不予报销。

    2、二次补偿：年终根据合疗基金使用情况报上级批准后,确

定是否进行二次补偿。

    3、参合农民在参合期间因婚配原因，户籍在省内由甲县迁

往乙县者，由迁出县新农合经办中心向迁入县新农合经办中心开

具证明（注明本人年度缴费及医药费用报销情况），在迁入县新

农合经办中心办注册登记，年度内享受迁入县参合农民同等医药

费用报销待遇。

    4、参合农民中年龄80—89岁，90—99岁、100岁以上老人

在各级定点医疗机构住院的，达到起付线以上且符合新农合报销

范围内费用分别按80%、90%、100%给予报销。 80—89岁老人在

一级定点医疗机构住院按90%报销。

    5、新生儿费用报销：新生儿可随参合母亲享受有效年度新

农合各项报销。享受时间从出生之日起至当年12月31日止。下

年度必须以家庭成员身份参加新农合，方可继续享受新农合各

项报销。新生儿住院统筹报销只包括住院、诊疗、检查、药品

等基本医疗费用，不包含生活(奶粉、尿不湿等)及与生活相关

(宝宝纪念册、纪念币、照片、摄像、剪脐带、脐带血保存、胎

毛纪念品等)和预防保健类的其他费用。新生儿随参合母亲享受

新农合报销与参合母亲分别计算，个人全年封顶线为每人每年

15万元，其中住院封顶线也为每人每年13万元。新生儿住院统

筹报销需遵循起付线的相关规定。实行新农合网络结算的，需

到我县新农合办公室进行新生儿补登记。

    6、参合患者在定点医疗机构住院实施肿瘤化疗、放疗费用

可按照特殊慢性病Ⅰ类定额标准执行报销，也可累计疗程费用

按住院报销，患者只负担一次起付线。选哪种办法由参合患者

选择决定，但二者仅执行一种。

    7、各定点医疗机构在接诊参合住院患者时，要认真核对患

者身份，是否整户参加了合作医疗。患者家庭住址详细登记到乡

镇、村、组，因乡镇、行政村合并的，应详细记录合并前后的乡

镇、行政村组名，以利于核查患者身份。

    8、参合农民每年享受医药费报销统筹有效期为当年元月1日

至12月31日。涉及跨年度住院的依照后一年相关规定报销。

    9、新农合不予报销的相关项目执行汉合疗办发[2008]10号文

件相关规定。

   10、关于外伤的报销办法：参合患者因外伤（中毒）住院，由

接诊医师填写“勉县新农合患者外伤（中毒）情况调查表”，交患

者或家属到户口所在地村委会、乡镇政府签署意见（加盖公章并签

名），先行公示，无异议后按程序报销。

   11、参合患者住院费用已由城镇职工或居民医疗保险报销的，

新农合不再报销。

   12、在非法医疗机构就诊（住院、门诊）发生的费用，一律

不予报销。

   13、参合农民需留存住院报销相关资料的，出院时，由诊治

医疗机构负责提供复印，一旦提交县合疗经办中心，概不提供相

关资料。

    八、住院分娩

    按《汉中市卫生局、市新农合管委会办公室关于调整农村孕

产妇免费住院分娩补助项目补助标准的通知》（汉卫发〔2010〕

30号）文件办理，如有变更另行通知，非单病种按照新农合的

“非单”报销政策报销。

    九、单病种定额付费模式相关规定

    1、涉及双侧手术治疗而《标准》未注明的，最高限额和补

助标准均按1.4倍计算。

    2、单病种涉及同一切口两个手术的，单病种最高限额加收

第二手术费的60%，补助标准不变。实行新农合网络结算的，遇

到单病种同一切口两个手术的病例，及时与我县新农合经办中

心联系，添加具体单病种分型。

    3、单病种实际住院费用未达到包干费用60%，按非单病种

报销。

    4、住院费用定额包干标准中不包括血液、血液制品费用。

经医疗机构管理部门审批使用血液及其制品（含输血前检查费）

的，其费用全部纳入报销，报销比例按各医院级别参照非单比例

报销。血液及其制品费用不影响该单病种最高限额。

    十、报销所需材料

    1、合作医疗证原件和本人身份证明(合作医疗证复印首页、

参合人口页、缴款页、本次住院统筹报销填写后的报销登记页，

户口本复印户主及患者页，18-60周岁需提供身份证复印件)。

    2、住院证、转院证明、诊断证明、住院分娩的需提供有效的准

生证明原件及复印件。

    3、完整的住院病历复印件。

    4、住院费用发票（医保附联）原件。

    5、新农合复式处方核报联和费用明细清单。

    6、需要审批的相关审批材料（县合疗办统一监制的审批单）

特殊材料的产品合格证复印件。

    7、县合疗办规定的其他材料。